近年来，射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的患病率明显增加，但其治疗对临床医生来说仍是一个挑战。近日，EurHeartJ发表了一篇综述，对HFpEF的研究进展进行了汇总。
文章提到的一个关键概念是：HFpEF是一种血流动力学状态，心脏不能满足机体的循环需求，或者以增加左心室充盈压为代价来满足这种需求。
图1HFrEF和HFpEF治疗原则比较
以下为文章要点：
1
强烈但间接的证据表明，高血压治疗可以有效预防HFpEF，但是改善已患有HFpEF患者生存获益的数据尚不明确；积极的血压控制与较低的心衰住院风险相关。
目前，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制对HFpEF有益的证据很薄弱，但数据表明，它可能使EF55%者获益。
2
对于HFpEF合并房颤的患者，节律控制是否有益尚不清楚。
3
冠状动脉疾病（CAD）的适当处理仍然是一个重要的考虑因素，因为观察性数据显示CAD在HFpEF患者中很常见，且与患者预后较差相关，血运重建或能改善预后。
4
关于HFpEF的机制，作者提出了三种血流动力学机制和三种潜在的分子机制。
血流动力学机制：（1）左心充血/舒张功能障碍/左心房高压；（2）肺血管病/右心室功能障碍；（3）血浆容量扩大。
分子机制：（1）全身微血管炎症；（2）心脏代谢功能异常；（3）细胞（肌联蛋白）/细胞外（纤维化）结构异常。
图2HFpEF的血流动力学和分子机制
图3HFpEF：从机制到治疗
5
在HFpEF患者中，减少左心充血和降低左心房高压是有益的。
REDUCELAP-HFI试验2期中，心房内分流装置（IASD）能够减少左房负荷，降低肺毛细血管楔压。但该装置可能增加右心压力，这本身就是HFpEF中潜在的有害机制。
规模更大的REDUCELAP-HFII试验正在评估IASD对临床结局和生活质量的影响。
CHAMPION试验显示，在例HFpEF患者（EF≥40％）中，较高的平均肺动脉压力与心衰住院率降低46％相关。
因此，在最新的ESC心衰指南中，无线肺动脉压监测获得了IIb类推荐（B级证据）。
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肺动脉高压的存在和严重程度与右心室功能障碍密切相关，但除了肺动脉压力增加外，右心室-动脉解偶联也起着重要作用，进一步导致HFpEF结局更差。
但是，直接针对肺动脉高压的治疗——通过减少右心后负荷以期改善HFpEF右心室功能的研究，迄今为止令人失望。
7
血浆容量扩张是HFpEF亚组患者主要的病理生理机制，特别是合并肥胖（BMI≥35kg/m2）的患者，其中肺毛细血管楔压增加与血浆容量扩张相关。
来自CHAMPION试验的数据表明，通过利尿来降低容量负荷可能是HFpEF最佳管理的基本组成部分。SGLT2抑制剂可能对肥胖、容量超负荷的HFpEF患者有益。
8
有数项研究支持慢性全身炎症在HFpEF的关键作用。研究显示，HFpEF的合并症导致微血管炎症，并通过一系列的生化过程对临近心肌细胞产生不利影响。微血管缺血、左心室重构及纤维化进一步加重了舒张功能障碍。但这一假说尚未得到证实。
9
HFpEF患者的心肌能量受损提示，靶向心脏代谢功能异常可能是重要的治疗手段。
目前正在评估的药物包括：部分腺苷A1激动剂（capadenoson和neladenoson），肉毒碱棕榈酰转移酶-1抑制剂（etomoxir和perhexiline），脂肪酸β-氧化抑制剂（曲美他嗪），线粒体功能增强剂（elamipretide）和静脉注射铁（羧基麦芽糖铁）。
10
肌联蛋白titin是心肌被动张力的主要调节因子。蛋白激酶A（PKA）和G（PKG）介导的磷酸化可能对titinN2B片段的翻译后修饰产生影响，从而改变心肌被动张力。
细胞外机制是潜在的治疗靶标。目前正在研究的相关药物包括：转化生长因子-β（TGF-β）抑制剂（如吡非尼酮）以及半乳糖凝集素-3。
文献索引：LamCS,VoorsAA,deBoerRA,SolomonSD,vanVeldhuisenDJ.Citation:HeartFailureWithPreservedEjectionFraction:FromMechanismsToTherapies.EurHeartJ;Jun13:[Epubaheadofprint].
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