之前小编和大家一起简单认识了心房颤动（房颤）射频消融术的原理和过程，揭开了房颤导管消融神秘的面纱。那么问题来了：虽然只是个微创手术，但导管消融毕竟是有创操作，患者需要承担的风险是什么？必须做吗？值得做吗？那么接下来我们就一起聊一聊房颤导管消融的性价比。
性价比，顾名思义，就是房颤消融的获益与风险。事物总有其两面性，想获益就要承担相应的风险，所以我们就要充分衡量手术的“性价比”，从而做出最佳选择，让咱老百姓的利益最大化。相信通过我们的介绍，大家已经基本了解了房颤消融的过程（参看本平台年11月24日推送的“浅谈房颤射频消融术”），小编就在此基础上先来说说房颤导管消融的相关“风险”吧。
房颤导管消融的风险最主要来自于消融相关的并发症。所谓并发症，指的是诊疗过程中，由于不可抗拒的因素导致的与该过程相关的另一种疾病的发生。之所以出现并发症，是因为人与人之间是存在差异的，虽然我们大体的解剖构造相似，但依然存在着各种变异，这种变异使得一小部分人的生理构造不同于大众，因此用传统的方法进行治疗的过程中可能导致并发症的发生，并且不同的人对治疗的反应不同。房颤导管消融的并发症，主要包括以下几个方面：
首先，患者上台，我们要穿刺血管送入操作导管。一般手术完成后，穿刺处通过压迫制动可以愈合，但在穿刺时、拔出导管或伤口愈合前可能会有少量血液渗出扩散至皮肤下，因此术后可能出现皮下瘀斑（皮肤变紫），这是正常现象，但比较严重的渗血会在穿刺处形成血肿。我们需要穿刺的血管叫做股静脉，即所谓的长在大腿根儿的深部静脉血管。股静脉的兄弟是股动脉，正常情况下俩人肩并肩。在穿刺过程中如果损伤到股动脉（如解剖位置变异），由于动脉血管内压力大，不易止血，出血会被周围组织包裹，形成有搏动性的包块，我们称之为假性动脉瘤。患者可能会出现局部的疼痛。另一种情况是动脉静脉之间穿通，叫做动静脉瘘，这种情况下，血液不断由动脉经瘘管流入静脉，也可以出现穿刺处的疼痛。这些情况是导管消融最常见的并发症了，我们叫做血管并发症，但发生率也只有2～4%。一般通过卧床制动、局部压迫止血之后可以缓解，不必担心。因此，建议患者射频术后按要求卧床制动，不要提前活动或下地，术后早期穿刺处尽量不要用力，避免用力下蹲、提重物等增加腹腔压力的动作。
接下来，我们需要穿刺房间隔，将导管送入左心房中进行操作。由于心脏解剖关系复杂，变异性大，因此在穿刺间隔的过程中有可能刺破心脏。此外，由于心脏各个部分厚薄不同，在射频放电消融过程中，能量可能使心房壁破损。心脏外面有一个叫做心包的结构，仿佛一个把心脏套起来的密封口袋。心脏壁一旦破损，心脏里面的血液就会从破口流入“口袋”。由于血液排不出去，积压在“口袋”中会压迫心脏，影响心脏正常的收缩和功能。因此患者会突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况称为心脏压塞，是房颤导管射频消融比较严重的并发症之一，但是发生率只有1%左右。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺（即将套着心脏的“口袋”刺破，将血液释放出来，去除对心脏的挤压）。由于射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数破口能自行愈合，将口袋中的出血引流后患者也会恢复。极少数患者心脏压塞较为严重，单纯通过心包穿刺引流无法解除，需进行外科开胸手术进行修复。为减少这种并发症的发生，介入医生的操作过程会格外小心，精准把控每个消融点放电的温度和时间，随时监测患者的血压。因此，患者术后如有憋气、胸部压迫感等不适需要及时通知医护人员。
我们已经知道，消融主要在肺静脉开口附近进行。消融过程实质上是通过高温使局部心肌坏死，形成瘢痕而阻碍异常的电传导。皮肤在形成疤痕时会发生挛缩、褶皱，心脏也是一样的，因此消融可能造成肺静脉狭窄。这种并发症发生率低于1%。肺静脉狭窄时阻碍了肺里的血液流向心脏，导致肺淤血，患者可以出现气短、咳嗽、咯血等症状。同样不用太担心，每个人一般都有4条肺静脉，未发生狭窄的肺静脉可以起到代偿作用，所以多数情况下无需治疗。
左心房的后方紧邻食管，如果消融损伤发生于此处，造成心房与食管连通，称为心房食管瘘，是消融最为严重的并发症了，但是这个并发症的发生率仅仅小于0.1%。到目前为止小编参与的手术中还没有发生过该类并发症。心房食管瘘可出现于术后1～4周，表现为不明原因的发热、寒战、菌血症及脑梗。发现后需抗感染并尽快外科手术治疗。抑制胃酸的药物有助于减少此并发症，建议术后要服用2～4周。
最后一类不得不提的风险就是血栓栓塞了。我们知道，血管破损时破损处可以形成血栓以利止血。此外，人体的血液在封闭的血管内流动，血液中的成分一旦接触到外界物质就会启动血栓形成过程。导管消融术属于介入操作，需要将导管沿血管送入体内，消融时心脏内部表面也会形成创面，因此有形成微小血栓的风险。此外，部分患者在消融前左心房可能已经形成血栓，可以通过食道超声进行检查，虽然该检查可以发现绝大多数心房血栓，但无法保证百分之百发现所有血栓。无论介入相关的微小血栓还是心房中由于房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。脱落的血栓沿血流移动，可以堵塞与自己大小相当的血管，造成栓塞。最严重的情况是血栓堵塞脑血管发生脑栓塞，但是发生率也不足1%。患者可以出现头晕、头痛、单侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），患者可无不适或症状自行消失，不留后遗症。仅有极少数患者脑栓塞严重，脑梗死面积大，甚至留有后遗症。因此，房颤消融术前、术中及术后均要进行抗凝。
小编在这里列举了房颤导管消融的主要并发症。听起来有点儿可怕，但其实这些并发症的发生率非常低，在有经验的中心则会更低，并且我们有相应的应对措施。因此，请大家不必担心，目前房颤导管消融不仅是一种安全而有效的治疗房颤的手段，而且还是一种非常成熟的介入技术。欲知房颤导管消融的获益，且听下回分解。
（文中部分图片来自于网络）
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