作者：李莉 (第二医院)
经过20多年的探索，外科房颤治疗已经完成了Cox迷宫Ⅲ术式向以射频、冷冻、微波等新能量源替代传统的“切和缝”，采用更简洁的消融径线的迷宫Ⅳ手术和通过胸腔镜辅助采用射频消融钳完成肺静脉隔离和多径线的消融微创术的转变，本文仅就外科房颤射频消融的现状作以介绍。
一．心脏手术同期行房颤迷宫Ⅳ手术迷宫Ⅳ手术规范术式要完成右心房3条消融径线：上下腔静脉连线、切口一右心耳连线和三尖瓣峡部线。左房：行左心耳切除，射频消融左心耳至左肺上静脉连线、双侧肺静脉隔离环、双侧肺静脉隔离环连线、左肺静脉隔离环至二尖瓣连线。射频消融冲洗式单极电极在消融时灌注盐水能有效防止局部温度过高造成的组织焦化，能形成连续的消融线，但不能保证当在跳动的心外膜消融时形成透壁损伤。双极消融由于能量是在两对紧密的固定嵌入式电极间释放，能量容易聚集并形成持续性损伤，同时也减少了周围组织的损伤。
年Benussi等报道了对90例房颤患者在心脏手术同期行双极射频消融，其中阵发性房颤占18％，术后1年窦性率为89％。年王辉山等报道了例心脏手术同期双极射频迷宫手术患者的临床疗效，术后早期死亡6例，术后平均随访16.79±7.91个月。随访中1例患者于术后10个月死于心衰。术后1年窦性心律维持率87.14％。超声提示左心房比术前明显缩小，左心房功能良好。老年、房颤病程超过5年、左心房内径60mm以及中到重度的三尖瓣关闭不全是影响双极射频迷宫手术疗效的危险因素。年Benussi等报道了13在二尖瓣手术同期行迷宫IV手术患者的预后，平均随访19±7个月，房颤消融成功率仍高达92％。年顾闻达报告了例心脏手术同期射频消融治疗房颤的中长期疗效结果：术后早期死亡11例，其余例患者顺利出院。有效随访例(90．2％)，中位随访时间(30．0±22．4)个月。术后1、2、3年窦性心律维持率分别为88.9％、81.8％、72.6％。年蒙延海发表了“心外科手术同期行房颤射频消融术的有效性及安全性：meta分析”，比较心脏外科同期行与未行外科消融术的随机对照研究。文献检索时间从建库至年11月。结果显示：入选病例例。按手术方式分为外科射频消融手术(RFA)组例，单纯外科(SA)组例。有效性方面，RFA组术后窦性心律转复率明显高于SA组，(P0．01)；随访6个月、1年及1年时维持窦性心律患者比例高于SA组。安全性方面，两组在术后住院病死率、术后随访期病死率上差异无统计学意义。两组在术后置入起搏器、术后血栓事件、因出血再干预的发生比例差异均无统计学意义。结论显示心外科手术同期行射频消融术可有效维持心脏病变合并房颤患者的窦性心律，有效性和安全性良好。
欧洲房颤治疗指南推荐有症状的房颤患者应在其他心脏手术同期应行外科消融（推荐等级IIa，证据水平A）；AHA/ACC/HRS房颤治疗指南推荐对于房颤患者在进行其他心脏手术同期均应行房颤外科消融治疗（推荐等级IIa，证据水平C）；中华医学会心电生理和起搏分会发布的指南推荐房颤患者在其他心脏手术同期均应行外科手术治疗（推荐等级IIa，证据水平C）。
二．微创房颤外科射频消融手术长期以来，心脏外科医生从两方面着手发展和完善房颤的外科治疗技术：(1)避免应用体外循环使心脏停搏，经心外膜消融避免切开心脏；(2)尽量缩小手术切口以降低手术创伤。微创房颤消融手术可通过单侧或双侧胸壁小切口在不需要体外循环的情况下从心外膜进行消融。微创房颤治疗的理想目标包括以最小的损伤达到透壁连续的有效隔离，能够在心脏不停跳状态下完成心外膜的消融手术，必要时可以进行心外膜电生理标测、同时切除左心耳，以降低患者远期中风的危险。
年Wolf最先报道了胸腔镜辅助下微创房颤外科射频消融手术。术式包括全身麻醉下双腔气管内插管、先后取左/右侧卧位，每侧制作1个第3肋间腋前线长6cm操作切口和2个第6肋间胸壁小切口，插入腔镜及消融钳，非术侧单肺通气，从心外膜侧依次完成左/右肺静脉与左房移行区电隔离、左心耳切除、心外膜部分去神经化、Marshall韧带离断。平均随访6个月，成功率为91.3％。年Yilmaz报道了全腔镜下肺静脉隔离并神经节消融与左心耳切除术治疗房颤的研究结果。研究采用双侧胸腔镜辅助术式，应用双极射频能量隔离双侧肺静脉、消融GP神经节，并切除左心耳。研究显示：30例病例中，阵发性房颤占63％，持续性房颤占27％，永久性房颤占10％。平均左房直径为42.1±7.4mm，平均房颤患病时间为79.0±63.9月。随访11.6月，房颤治愈率为77％。经皮导管肺静脉隔离术后复发的病例中，在随访期间的治愈率为43％。平均手术时间为.4±24.7分。全部病例于手术室拔管，并于术后12小时内离开复苏室。平均住院天数为5.1±1.8天。2例中转正中开胸。无脑血管意外或起搏器植入，无死亡病例。年张海波报告了例阵发性房颤微创胸腔镜辅助下射频消融术。92％的阵发性房颤患者的肺静脉左心房电位可以被隔离，达到传入和传出双向阻滞。89％的患者为神经节标测阳性，阳性迷走神经节的分布呈一定规律，右肺静脉侧阳性神经节较左侧多。86％的患者迷走神经节分布在肺静脉前庭侧，而非肺静脉口侧。微创射频消融平均需5-6道方可达到肺静脉双向阻滞和去神经化。随访术后3、6、12、24个月的窦性心律分别为83．7％、82．4％、85．4％和83．9％。术后12个月的随访结果显示，消融术中迷走神经节阳性位点多的患者(6个)81．3％为窦性心律，而迷走神经节阳性位点较少(≤2个)的患者52．6％为窦性心律。年马南报道了左胸径路微创外科治疗孤立性房颤，采用三环二线消融术式术式清晰地从心外膜显露了左心房后壁和肺静脉，使用双极钳除了可以行环肺静脉消融，还可行左心房线性消融，配合双极钳的使用，直视下可较容易地完成3个环形消融加两条线性消融，亦可在直视下去除左心房后壁的触发灶，治愈率达91％。
年的FAST研究是第一个对比微创外科房颤消融和导管消融的随机对照研究，该研究将名房颤患者随机分为微创外科消融组（n=61）和导管消融组（n=63）。外科组采用双极射频消融，消融策略包括：双侧肺静脉隔离、自主神经节消融、左心耳切除、Marshall韧带切断、左房顶部线消融、左房后壁消融等；导管组消融策略包括：双侧肺静脉隔离、左房顶部线消融、二尖瓣峡部消融等，主要终点为术后12个月无服药无持续时间超过30秒的房性心律失常。随访结果提示微创外科消融组成功率明显高于导管消融组（65.6％vs36.5％，p=0.），但外科消融围术期气胸、出血和起搏器植入等并发症的发生率明显高于导管消融（34.4％vs15.9％，p=0.）。微创外科根治房颤具有无需体外循环、无需正中开胸、并发症少而轻等优点，单次手术成功率、远期复发率和疗效/费用比均远优于药物治疗或心内导管消融。外科微创房颤手术对于那些尤其是持续性的孤立性房颤患者常能在心脏不停跳的情况下实施手术。消融线透壁、连续、精确度高，最易形成血栓的左心耳也在术中同期切除，大大降低了术后血栓形成和栓塞相关风险：亦可在手术中同时去除心外膜自主神经节、Marshell韧带等房颤发生发展的主要因素。结合目前国内外已有的理论技术和临床经验，微创外科治疗房颤的应用前景将非常广阔。
AHA/ACC/HRS房颤治疗指南建议对于症状性房颤在其他方法无法治疗时可以选择微创外科房颤消融（推荐等级IIb，证据水平B）。年欧洲房颤指南则建议微创外科房颤消融可以用于导管消融失败的症状性房颤患者（推荐等级IIb，证据水平C）。中华医学会心电生理和起搏分会发布的指南推荐:①症状性房颤在其他方法无法治疗时可以选择微创外科房颤消融（推荐等级IIb，证据水平B）。②左房增大（45mm）以及导管消融失败的房颤患者可选择微创外科房颤消融（推荐等级IIb，证据水平C）。
三．房颤杂交手术应用由心外科和心内科合作进行的微创外科消融+内科导管消融，优势互补即杂交消融的概念。有几项研究对比了房颤消融和导管消融，结果显示微创外科的消融成功率明显高于导管射频消融。但是二尖瓣峡部消融是房颤微创消融最具挑战的技术难点，由于易损伤冠状动脉回旋支，在这个位置仅靠心外膜消融很难达到电传导的双向阻滞，降低了手术的成功率。因此，同时采用经心内膜的导管消融和经胸腔镜辅助的心外膜消融的杂交手术可以克服上述弊端，提高手术成功率，减少术后房颤的复发。外科消融部分主要应用双侧胸腔镜辅助下行肺静脉隔离术、心外神经丛检测盒消融术以及左心耳切除术，对于持续性和持久性房颤患者进行左心房消融，包括左心房峡部消融；而后应用心内膜导管标测。检验外科消融线有无达到双向阻滞，对于没有消融彻底的部位进行再次的导管消融，以达到确切的消融效果。
年Pison等报道了26例胸腔镜射频消融的患者，其中6例患者因胸腔镜射频消融时不能达到透壁的效果，所以联合经静脉导管消融，从心内膜心外膜同时消融，患者无任何手术并发症发生．术后1年窦性转复率为83％。因此．胸腔镜下外科射频消融联合内科导管消融能心外膜心内膜同时消融，可更加确定透壁效果，保证术后较高的窦性转复率，而在直视下操作，也可避免导管消融的不良并发症发生，保证术中安全。年Europace报道了Pison的欧洲24家电生理研究治疗中心的房颤杂交手术调查。其结果显示：年有11个中心（46％）完成了不同手术经线的外科房颤手术。7所医院(64％)完成了非体外循环下的经胸腔镜微创房颤手术。8个中心是将经心内膜房颤消融失败的病例作为经胸腔镜房颤微创治疗的重要适应症。各中心报告的阵发性房颤的微创外科手术成功率是10-％，持续性房颤的成功率是0-95％。手术中最常见的并发症是血胸和气胸，发生率为10％。调查显示房颤微创外科治疗的适应症、手术技术、手术经线、随访及访视结果都存在较大差异。
房颤杂交手术与经皮导管消融相比有更高的成功率，阵发性房颤一年随访成功率为91％，且不用抗心律失常药。而经皮导管消融要达到同样的效果则31％的患者需二次手术消融。实验研究证实如果采用单极射频消融术在肺静脉隔离术后4个月，几乎有80％的病例会部分恢复肺静脉电位传导。因为单极射频消融只能于心内膜面或心外膜面分别进行，双极射频消融则通过钳夹心肌组织可同时进行心内膜面和心外膜面消融，可以在有血流的情况下造成持续性的线性损伤，从而确保了组织的透壁性。同时在心脏跳动情况下，电生理标测可以发现房扑房速的触发点和折返环，做到一次性心律失常的彻底消融。
房颤杂交手术与传统的外科手术相比，明显的减少了创伤降低了手术风险。不需要体外循环，不需要开胸的胸骨正中切口，也不需要右胸侧切口。目前的外科消融技术，即使是双极射频消融钳也无法做到在心脏跳动下的完整的透壁性损伤，而心内膜导管消融则可以在标测下找到电隔离的缝隙，克服外科消融的缺点。杂交治疗极高的初次手术成功率避免了多次手术及其引发的并发症风险，显著减少累积心内／外消融的时间和射线、造影剂对患者的损害。
四．展望随着房颤外科消融技术的不断进步，更多的问题摆在面前：不同类型房颤的发生机制还没有定论，术中电生理标测技术还不是很成熟，术中还不能根据标测结果为每个患者制定个性化的消融方案，从而避免心房不必要的损伤。如何提高巨大左房、高龄患者的迷宫Ⅳ手术的疗效？杂交消融的近期疗效明显优于单纯导管消融，远期疗效仍待进一步随访。这些都是外科医生与电生理医生要共同面对的问题，也是房颤治疗的方向。目前外科手术治疗房颤的趋势正向着微创和不停跳下消融的方向发展，未来的各种消融能源的装置设计和技术上的改进将进一步提高其在心外膜消融的效果，从而为微创外科治疗房颤做出贡献，微创外科治疗房颤的应用前景将非常广阔。
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