心脏压塞是房颤导管消融术的严重并发症，也是围术期最常见的死亡原因。1月22日，“中国房颤周”医院专场，来自上海交通大医院的王群山教授就心脏压塞的处理与开胸时机问题进行了详细讲解，分享了相关临床经验。
王群山教授
临床表现
王群山教授指出，心脏压塞的常见原因主要包括冠状窦操作不当、房间隔穿刺不当、机械穿破左心耳、消融损伤、抗凝相关原因等。
心脏压塞患者可出现头晕、气促、出冷汗、晕厥、抽搐、谵妄、尿意频繁、心跳骤停等临床表现，症状、体征及心电图均无特异性，表现不典型。
至于心脏压塞的体征，可出现右心室和左心室充盈压增高，出现低血压或临界血压，脉压差减小，静脉充血、高右房压和静脉压力致使颈静脉扩张。此外，患者也会出现心率开始时增加随后变缓的现象。
诊断可用数字减影血管造影（DSA）多角度影像观察心影搏动，便于早期识别心脏压塞。目前超声检查是诊断的金标准。
1.X线影像
（1）X线胸片：心包积液超过ml时方可见心影向两侧扩大。若肺野清晰，心影增大，正常轮廓消失，呈烧瓶样，说明存在大量心包积液。
（2）DSA：心影内与心影缘有一定距离，呈平行的透亮带（下图）。心脏压塞严重者可见心影搏动减弱，甚至消失。心脏压塞患者的冠状静脉窦电极运动减弱。无法确诊时，应多体位长时间造影，反复比较观察。
2.超声心动图
超声心动图是诊断心脏压塞的首选方法，其显著特征为右室前壁、左室后壁、膈面和心尖区心包脏层与壁区之间存在液性暗区。主要观察胸骨旁左室长轴、胸骨旁短轴切面、心尖四腔切面、剑突下四腔切面及短轴切面。
若存在1cm暗区，则提示心包积液量中等；若存在0.5cm暗区，提示存在少量心包积液。即使暗区不足0.5cm，也应严密观察，定时复查。
处理
早期识别心脏压塞是成功干预的关键，迟发性心脏压塞的风险更大，早期识别尤为重要。
1.心包穿刺引流
心包穿刺引流作为紧急抢救措施，操作者应熟悉所有心包穿刺引流的具体流程及用品，重视团队配合，协调外科进行协助。
选择适宜体位，常取平卧或半卧位，穿刺点多为心尖下或心尖部内侧（下图）。带造影剂穿刺，置入猪尾管引流，若心包积液量较多，可使用双管引流。术中使用肝素，术后必要时可使用鱼精蛋白逆转肝素化。
需要注意的是，术前应进行超声检查，快速确诊心包积液。尽快确诊，及时干预，预防血流动力学进一步恶化尤为重要。快速血容量降低可明显导致舒张期右房及右室游离壁塌陷。严重的心脏破裂，需要尽快实施开胸手术。
2.开胸时机
心包穿刺引流术可使大部分心脏压塞患者避免开胸手术。即使需行开胸手术，心包穿刺引流也将为开胸手术的实施赢得一定时间。
何时实施开胸手术最为合适？这一问题很难回答，因为内科与外科医生可能出于不同考量，给出相异的答案。4年发表于《欧洲胸心外科杂志》（EurJCardiothoracSurg）的一篇文章或许可供借鉴。
该研究共纳入例行开胸手术者，其中例进行了二次开胸手术。例患者中，例发生早期（＜72小时）心脏压塞，30例在晚期（＞72小时）发生心脏压塞，其中6例患者重复计算在内。分析发现，早期心脏压塞患者在心包积液量较少的情况下，依然进行了开胸手术，平均心包积液量为ml，而晚期发生者平均心包积液量为ml。
这一研究启示，开胸手术的时机应根据患者实际临床状况、循环是否稳定而定。
最后，王群山教授总结了心脏压塞处理不当导致死亡的原因，即诊断延误、穿孔大及心包填塞速度快、未能有效引流、无外科团队支持和到位不及时，其中诊断延误是主要问题。因此，尽早识别、诊断对后续开展抢救工作至关重要。
相关链接：
蒋晨阳：导管消融能改善房颤预后吗？
周建：房颤射频消融术后房速的标测要点
医院：持续性房颤2C3L消融策略
医院：从两个病例看房颤导管消融的个体化策略
方丕华：房颤冷冻球囊消融的操作技术与临床效果
朱文青：房颤导管消融围术期及术后长期抗凝策略
53位项目组专家，23家培训基地，房颤综合管理专项能力培训项目启动
姚焰：如何把握房颤导管消融适应证？
吴书林：房颤抗凝治疗新指南、新观点
明日直播：医院主场、手术专场！
7天7个主会场日程、6天手术专场日程、直播观看途径，尽在此！
刘旭：规范、安全、随访、质控，"一个都不能少"
吴书林：提升房颤管理水平，离不开省市县社区“四级联动”
姚焰："一花独放不是春，百花齐放春满园"
董建增：人员培训、患者管理，采用互联网和人工智能是必由之路
马长生：“规范、提高”，房颤综合管理专项能力培训项目的主题
6家医院，7个主会场，全程网络直播，开创会议新模式
心在线专业平台专家打造编辑田新芳┆美编柴明霞┆制版岑聪↓↓↓点击"阅读原文"
赞赏
转载请注明：http://www.yuhexiang.net/fclcbx/2076.html
