陶剑虹
医院
主任医师、硕士生导师
现任医院心研所副所长。从事心血管疾病临床疗工作二十六年，擅长心脏病介入诊疗工作，从事射频消融术治疗快速心律失常，及永久起搏器植入术，还进行冠状动脉内支架植入术及先心病的封堵治疗。现任四川省起搏与心电生理专业委员会副主任委员，四川省医师协会心血管内科医生分会副会长，四川省康复学会心血管病康复专委会主任委员，中国医师协会心血管内科分会委员，中华医学会起搏与心电生理分会起搏学组委员。曾获四川省科技进步一等奖，成都市医学科技进步一等奖。
《门诊》：作为心血管疾病介入治疗领域的专家，您擅长射频消融术、起搏器植入等治疗方法，对于相关领域的新技术、新药品您认为应如何接纳和应用？
陶剑虹教授：对于医疗新技术、新药品，我们一贯的态度都是要积极尝试和学习，把能为患者带来更多获益的技术与产品应用于临床。目前，中国人群整体房颤的发生率较高，尤其在老年人群中发病率更高。同时，中国房颤患者卒中发生率也远远高于欧美国家。目前临床上预防房颤引起的卒中手段相对较少，主要依靠药物抗凝。而传统抗凝药华法林的服用受饮食及其他药物影响较大，需要定期监测INR，给房颤患者的生活带来极大不便。且华法林起效较慢，治疗窗较窄，并有一定的出血风险。因此，目前国内华法林的使用率极低，INR值的监测和达标率也不理想。
新型口服抗凝药如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等是抗凝治疗的一大进步，预防房颤引起的卒中在有效性方面与华法林相当，甚至优于华法林，而出血风险低于华法林，且抗凝效果受饮食及其他药物干扰小，无需常规检测INR，患者服用药物个体差异小。然而，新型口服抗凝药价格昂贵，且患者长期服用同样存在抗凝药物的出血风险。临床医师及房颤患者对于口服抗凝药的态度都相对谨慎。
左心耳封堵术这一新术式的出现为房颤患者预防卒中带来了新的选择。左心耳封堵术可以通过封堵器的植入一次手术解决房颤患者源于左心耳血栓的卒中问题。左心耳封堵术成功后患者无需长期口服抗凝药，从而去除了抗凝药物引起的出血风险。PROTECTAF研究最新随访结果表明，对于非瓣膜性房颤患者左心耳封堵术预防卒中的效果优于华法林，并且与华法林比较降低心血管死亡率和总体死亡率。因此，对于出血风险较高、有卒中史及不愿意或不能长期服用抗凝药的患者，左心耳封堵术是预防卒中较好的选择。
《门诊》：目前国内外均有专家将房颤射频消融术与左心耳封堵术联合同台操作，您怎样看待两个术式联合？若患者需要再次消融是否会受左心耳封堵术影响？
陶剑虹教授：目前，全球的持续房颤导管消融术后5年的窦性心律维持率不足50％。随着患者年龄的增长，房颤的复发率持续增加。而房颤管理最重要的环节就是预防卒中及全身系统性栓塞的风险。迄今为止，并没有充分的证据表明房颤消融可以降低患者卒中发生率。因此大多数专家认为，房颤患者即使消融术完成后，仍然需要长期抗凝治疗以预防卒中，特别对于CHA2DS2-VASc评分高的患者更应如此。也正因为如此，一些专家会在房颤消融术同时联合左心耳封堵术，通过一次手术降低患者卒中风险。若反复消融术后房颤仍多次复发，则不必再次行消融术，而应采取控制心室率和防治脑卒中的治疗策略。消融术＋左心耳封堵联合手术同时进行，只需一次房间隔穿刺，可以减少穿刺相关手术风险，改善患者体验和预后。即使患者在联合手术后，需要再次行消融术，消融术的操作也不会受到左心耳内植入的WATCHMAN?封堵器影响。
《门诊》：据了解，贵中心行左心耳封堵术的患者中有多例来自神经内科，在您看来，神经内科的医师推荐该患者至心内科行左心耳封堵术是出于何种考虑？
陶剑虹教授：目前，转诊到我们科室行左心耳封堵术的患者有很大一部分都来自神经内科。在中国，房颤卒中的患者大都在神经内科接受诊疗。有卒中病史的房颤患者再次发生卒中的风险极高，且有部分患者不能耐受抗凝药或不愿意口服抗凝药或担心出血风险。我院神经内科医师与心内科医师进行会诊交流时一致认为，此类患者应考虑行左心耳封堵术作为卒中二级预防。且就患者本身而言，此类患者往往对于卒中的预防意识更强，对左心耳封堵术的接受度也更高。
《门诊》：影像技术的指导对于疾病诊断、术前评估、手术指导都具有重要意义，您如何看待TEE、心脏CT及左心耳造影对于左心耳封堵术的临床指导作用？
陶剑虹教授：通常，左心耳封堵术术前需要用TEE、心脏CT对患者病情及手术操作进行评估。临床医师通过CT采集到的三维立体图像观察患者左心耳的形态，测量左心耳开口直径，预先选择合适的封堵器型号，评估手术的操作难度。TEE检查对于血栓的敏感度、检出率高。因此，左心耳封堵术前需用TEE检测患者左心耳内是否有血栓，若存在血栓则应先服用华法林抗凝至血栓消失再行左心耳封堵术。同时利用TEE检测可以从不同角度测量左心耳开口直径。CT结合TEE以及术中造影以确定左心耳开口最大直径及左心耳的形态和走向，更有利于提高手术成功率。另外，左心耳封堵术全程需要在TEE的指导下进行以确保手术安全。
《门诊》：在EurHeartJ上发表的一项研究结果认为，持续性房颤导管消融治疗优于抗心律失常药物治疗，而JAMA上也有最新研究结果，左心耳封堵预防卒中结果优于华法林。您认为目前的房颤管理策略应如何调整？
陶剑虹教授：目前，对于持续性房颤患者药物治疗效果不佳，射频消融的成功率优于单纯药物维持窦律，但射频消融的成功率仍不够理想。尤其对于兼有器质性心脏病的持续性房颤患者，其房颤转复为窦性心律的可能性极小，因此更加适宜行左心耳封堵术以预防房颤引起的卒中。对于阵发性房颤患者，应先进行药物治疗，药物治疗效果不佳或患者不能耐受者可行房颤消融术，若消融术后房颤再次复发，可考虑行左心耳封堵术。
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