年3月28日，首届两岸三地房颤抗凝专家高峰论坛在京举行。来自大陆、香港、台湾的房颤抗凝治疗领域专家齐聚一堂，解读了两岸三地房颤抗凝现状，并进行了临床经验分享。医院心内科王玉堂教授做了题为“房颤抗凝治疗的历史、现状和未来”的精彩报告。
一、抗凝治疗是房颤管理的重要环节
房颤是心源性卒中最常见的高危因素。心源性栓子有一半源于房颤，其他心脏损害包括：二尖瓣狭窄、机械性人工瓣膜、近期心梗、感染性心内膜炎等，大部分都需要抗凝治疗。房颤显著增加卒中风险。卒中是房颤主要的并发症，房颤患者卒中总体发生风险较非房颤患者增高5倍，每年卒中发生率约为3～4％。大约每6个卒中患者中有1个房颤患者。
房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在显著差异。前者以血浆因素为主（如凝血因子），后者以细胞因素为主（如血小板）；前者发生血栓栓塞并发症，如心源性卒中及其他系统栓塞，后者发生动脉粥样硬化血栓形成（动脉血栓），如非心源性卒中、心肌梗死等。因此，前者需要抗凝治疗，而后者需要抗血小板治疗。一系列研究已经证实，只有抗凝抗治疗才能减少由于心脏血栓引起的卒中。例如，SPAF研究对房颤患者用药情况进行了分析，结果显示，抗凝治疗可大幅减少心源性卒中事件，而抗血小板治疗更适用于非心源性卒中。研究显示，房颤相关性卒中致残、致死率更高，且这种风险长期持续；房颤相关的卒中复发风险也更高；导致更高的医疗支出。房颤血栓脱落后是凝固的，不像动脉血栓自溶的可能性比较大。
流行病学调查显示，我国房颤患病率约为0.77%。按人口推算，我国估计有万房颤患者，而大约半数房颤患者是卒中中高危人群。我们团队的研究分析了我国一个省份约一千万人口的医保资料，提取5%的人口数——约42万人，发现年到年，房颤的发生率升高了近10倍，而且房颤卒中的发生率也明显升高；中国高龄老年房颤患者跟年轻患者相比，发生率升高6倍；中国的成年女性房颤患者发生卒中的比例非常高。中国近10年房颤相关卒中发生率急剧增加，房颤及缺血性卒中造成了沉重的经济负担，而不充分的预防现状将加剧中国房颤卒中危机。
抗凝治疗是房颤管理重要环节，贯穿于房颤治疗始终。房颤患者高卒中风险决定了抗凝治疗的必要性，这已成为共识。华法林抗凝效果和地位受到认同，得到循证证据、指南及实践经验的支持。然而，临床和指南之间仍然存在巨大的差距。我国房颤患者的抗栓治疗不充分，远远低于欧美国家。这一现状，加剧了我国房颤卒中危机。
二、传统抗凝药物的局限性
基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.0-3.0。华法林存在诸多临床使用局限性：（1）存在众多食物和药物之间的相互作用；（2）代谢的基因多态性；（3）治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄；（4）起效慢，需要与注射用的抗凝药物重叠使用。
治疗窗内时间（TimeinTherapeuticRange,TTR）是指患者口服华法林抗凝治疗期间测得的INR处在治疗范围（2.0-3.0）内的天数所占治疗时间的比例。ACTIVE-W研究表明，华法林在房颤卒中预防方面优于阿司匹林+氯吡格雷，大出血风险相似。但是，华法林治疗优于该双联抗血小板治疗的获益存在一个最低的TTR阈值，即≥58%。如果TTR＜58%，则华法林治疗无法获得优于双联抗血小板治疗的临床净获益。
表主要临床研究中的TTR情况
但即使在控制严格的临床研究中，华法林治疗维持有效INR也比较困难。要把TTR值维持在正常范围内会受到多种因素影响，例如中药等。同时，研究显示，高/极高危的房颤患者（卒中风险高）的华法林使用率和INR达标率反而更低。因为对于这部分患者，我们更担心出血问题。
总之，传统抗凝药物的局限影响了它的使用。因此，我们需要新型抗凝药（NOAC）。
三、NOAC的优势及逐步取代华法林的大趋势
NOAC为房颤临床长期治疗提供了新选择。目前，NOAC包括Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。NOAC作用靶点为单靶点，特异性高提升治疗可控性，有助于我们提高抗凝率。研究显示，新型口服抗凝药具有更佳的风险/获益比，其获益主要源于缺血性卒中的降低。目前我国只有达比加群获得了房颤抗凝的适应证。基于RE-LY试验，国际指南明确推荐达比加群等NOAC用于房颤患者卒中和全身性栓塞的预防。
表NOAC药理学性质比较
“年达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议”提出：达比加群酯可用于CHADS2评分≥1分的非瓣膜病房颤患者的卒中和全身性栓塞的预防。达比加群酯获CFDA批准适应证是用于CHADS2评分≥1的非瓣膜病房颤患者（以下危险因素至少一项者）：①心力衰竭，NYHA心功能≥II级；②高血压；③年龄≥75岁；④糖尿病；⑤先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞。
NOAC将成为房颤患者卒中预防的主力军。在NOAC临床应用时，我们可能还会遇到很多新的问题，今后需要在真实世界中进一步探讨这一类新药的使用。
四、总结
1、抗凝治疗是房颤管理的重要环节，但传统抗凝药物的局限性和患者认知的不足导致临床抗凝现况堪忧，因此抗凝治疗亟待变革；
2、NOAC药理学方面具有极佳优势，使用方便，其疗效和安全性也得到多项循证证据证实；
3、国内外权威房颤治疗指南推荐的房颤患者抗凝治疗中，随着我们国家医保政策的改善，新型口服抗凝药会越来越多的被用于临床。
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