昨日聊了抗凝疗法的入门必备篇，今天我们就来谈谈如何进行房颤患者的抗凝疗法。
1.房颤患者抗凝治疗的药物选择以什么作为依据？常用的药物有哪些？
房颤患者抗凝治疗的药物选择主要以发生卒中危险因素分层及出血风险作为依据。常用的药物有普通肝素、低分子肝素及华法林。
华法林主要用于长期的抗凝治疗。而普通肝素、低分子肝素一般作为其急性情况下的简化抗凝，如急诊电复律。
2.如何对房颤患者血栓栓塞进行危险分层及抗凝治疗？
房颤血栓栓塞危险分层主要有两种：
一是将危险因素分为低危、中危和高危。
（1）低危：女性、年龄＜74岁、冠心病、甲亢。
（2）中危：年龄≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病。
（3）高危：既往脑卒中、TIA或血栓栓塞史，二尖瓣狭窄，人工瓣膜。
任何高危因素或一项以上中危因素均需华法林抗凝，一项中危因素者可用华法林或阿司匹林。
二是CHADS2积分系统，可参考《心血管病诊疗指南解读第3版》。
3.对华法林治疗有禁忌症或不接受该治疗的患者，如何选择更好地替代方案？
华法林的致命缺点大家是知道的，目前临床应用率很低，寻找其替代方案也是研究的热点。
（1）阿司匹林+氯吡格雷：虽06年的ACTIVE-W研究结果认为两药疗效不如华法林，09年的ACTIVE-A双盲对照研究提示两药预防脑卒中的疗效为华法林的75%左右，也不失为不错的替代方案。
（2）其他口服抗凝剂：如达比加群酯，09年RE-LY研究发现达比加群酯比华法林似乎有更大的优势。还有Betrixaban等。(目前国内尚未上市)。
4.房扑与房颤的抗凝建议有何区别？
06年美国房颤指南认为房扑与房颤的抗凝建议相同（证据C），也主要根据房颤的危险分层给予治疗。
5.不同类型房颤的抗凝选择有何区别？
无论是阵发性、持续性或永久性房颤的抗凝可采用相同的标准。而孤立性房颤一般暂时无需抗栓。
6.房颤复律时如何进行抗凝选择？
年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南房颤转复患者血栓栓塞的预防。
Ⅰ类建议
（1）房颤持续时间≥48小时或未知，复律前至少抗凝治疗3周，复律后应继续抗凝治疗4周（INR2.0-3.0），无论采取何种复律方法（药物或电复律）。（B）
（2）房颤持续时间≥48小时，因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时应静脉使用肝素，首先给予负荷量，然后以一定的速度维持静点，APTT控制在正常对照的1.5-2倍。此后，给予口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）至少4周，同择期复律。对于这类患者，皮下注射低分子肝素的证据有限。（C）
（3）房颤持续时间小于48小时伴血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）
Ⅱa类建议
（1）房颤发作48小时内，复律前、后是否需要抗凝治疗应根据患者血栓栓塞的危险水平判断（C）。
（2）复律前抗凝治疗的替代方法是采用经食管超声心动图（TEE）探查左心房和左心耳有无血栓。（B）
a.没有明确血栓证据的患者，给予普通肝素抗凝（首先给予静脉负荷量，然后以一定的速度持续滴注，使APTT控制在正常对照的1.5-2倍，直至加用维生素K拮抗剂[如华法林]并INR≥2.0）后可立即进行复律（B）。
此后，继续口服抗凝治疗（INR2-3）至少4周，同择期复律的患者（B）。
对这类患者，皮下注射低分子肝素的证据有限（B）。
b.如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝治疗3周（INR2-3），复律后继续抗凝治疗4周，复律成功的患者长期抗凝可能也是合理的，因为这部分患者血栓栓塞的危险仍然较高。（C）
（3）房扑患者复律的抗凝治疗同房颤。（C）
注：复律前抗凝治疗的替代方法一定是要采用经食管超声心动图（TEE），而且操作性应经验丰富。切忌采用经胸超声心动图，即使没有发现血栓，也应在复律前至少抗凝治疗3周。《心血管病诊疗指南解读.第3版》
7.「前三后四」指的是什么？为什么这样规定？
「前三后四」指的是房颤复律前至少华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周。因为长时间的房颤使转复后心房肌或左心耳仍处于顿抑状态，约1个月左右才能完全恢复机械收缩功能，血栓在在此期间形成，在机械功能恢复后血栓脱落。
而复律前有效的抗凝可以使心房内新鲜血栓消失；而未能溶掉的附壁血栓逐渐机化而牢固地附着于心房壁，这个过程估计约需2周时间；这样在心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。
8.房颤行导管消融治疗的患者在术前、术中及术后如何进行抗凝？
（1）术前：需常规经食道超声心动图（TEE）检查，如发现血栓，必须正规华法林抗凝至少3个月，待血栓消失后方能进行。
TEE未发现血栓者，所有CHADS：评分≥1分的房颤患者和CHADS：评分0分的持续性房颤患者，需要口服华法林(使INR维持2.0-3.0)至少3周，术前停用3d，静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替。
CHADS：评分0分的阵发性房颤患者，应用上述抗凝策略或阿司匹林75-mg/d口服，最好消融前应用低分子肝素皮下注射。
（2）术中：全程需要有效肝素化。建议穿间隔之前或当时应予U/kg负荷量肝素，随后10U/kg/h补充，使ACT至少-秒。
（3）术后：拔鞘管后4-6小时开始应用肝素或低分子肝素，同时服用华法林，直到INR达标后停用肝素。华法林继续应用3个月，此后是否继续应用华法林视具体情况而定。
一般认为CHADS2评分≥2患者应继续应用华法林并保持INR2.0-3.0范围，消融术后3~6个月没有再发房颤者(包括无症状复发)，可考虑停用华法林。停用华法林后，如果没有禁忌证，应给予阿司匹林75-mg/d。CHADS2评分1分者，用阿司匹林或华法林均可。
参考：《经导管消融心房颤动中国专家共识》；《经导管射频消融术治疗快速心律失常指南》
9.妊娠合并房颤如何进行抗凝？
（1）对于所有妊娠合并房颤患者，建议整个妊娠期间注意预防血栓栓塞；应根据妊娠阶段选择治疗（Ⅰ类）。
（2）对于合并有血栓栓塞危险因素的患者，在妊娠的头3个月和最后一个月可考虑应用肝素，APPT达对照值1.5-2倍（Ⅱb类）。在妊娠的头3个月和最后一个月可考虑应用低分子肝素（Ⅱb类C）。
（3）对于合并血栓栓塞高危的患者，在妊娠4-6个月建议口服抗凝剂（华法林）（Ⅱb类C）。
参考：《心血管病诊疗指南解读.第3版》
10.房颤合并急性心肌梗死的抗凝选择？
（1）在06年房颤指南中提到，房颤合并急性心肌梗死，如无禁忌，建议应用普通肝素连续静滴或间歇皮下注射，使APPT达对照值1.5-2倍（Ⅰ类C）。
（2）07年美国心梗指南更新中，只提了一句话：应给予肝素（Ⅰ类）
（3）08年欧洲心梗指南更中，如此讲：静脉给予治剂量的肝素或用低分子肝素（Ⅰ类C）。
11.房颤合并冠心病抗凝治疗的方案如何选择？
这是一个存在很大争议的领域，虽然冠心病对房颤来说仅是个低危因素。就目前而言，可以选择的药物也只是三种：阿司匹林、噻吩吡啶类及华法林，是一个玩如何组合的问题。
方案的选择以危险分层、出血风险以及冠心病本身治疗策略为依据。危险分层见上述。但是，冠心病有药物保守治疗及药物+PCI之别。
（1）对于PCI者，06年美国房颤指南建议：
A．冠状动脉介入治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。（C）（为Ⅱb类）。
B．进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后应该尽早恢复维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗应联用氯吡格雷（每天75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。
联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。（C）此后若无冠脉事件，可单用华法林（为Ⅱb类）（注：目前PCI指南认为氯吡格雷的应用DES至少12个月，BMS者至少1个月，建议12个月）。
C.09年我国PCI指南认为：华法林和阿司匹林长期合用：
1°华法林联用阿司匹林和(或)氯吡格雷时可增加出血风险，应尽量选用BMS，且术后应密切观察出血情况(I类推荐，证据水平B）。
2°PCI后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，建议INR应控制在2.0-2.5，阿司匹林采用低剂量(75mg/d)，氯毗格雷75mg/d(I类推荐，证据水平C)。
（2）对于脑卒中低危的房颤合并冠心病患者，可单用阿司匹林或联用氯吡格雷。
（3）三重抗栓方案：显然，出血风险是最值得顾虑的，特别是老年患者。目前指南认为，如能接受一定的出血风险，可选择性选用该方案，其中阿司匹林采用最小剂量（75-81mg/L）、氯吡格雷（75mg/L），INR值2-2.5。DES者，也可前3-6个月三重抗栓方案，之后改为氯吡格雷+华法林。
（4）阿司匹林+华法林方案效果不如氯吡格雷+华法林方案。
注：个人的选择：氯吡格雷+阿司匹林或氯吡格雷+华法林。参考：《心血管病诊疗指南解读.第3版》；《心血管热点荟萃》
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