病例简介
1例63岁女性患者，因“阵发性房颤”在我院行射频消融术。下午约17:00，手术刚刚过半。此时，在导管室大门外焦急等待的患者丈夫（65岁）突发黑矇，随即意识丧失倒地。
我院导管室距急诊室很近，护士闻讯赶来，立即呼叫患者并检查呼吸、脉搏，证实无反应，无脉搏呼吸后，在持续胸外按压下，2分钟内转运至急诊抢救室。心电监护提示室颤，予以J非同步除颤一次，成功。
图1急诊除颤仪除颤后，记录示室颤
迅速建立高级气道和中心静脉通路，患者血压/68mmHg，心率次/分，律不齐，机械通气SpO%，CVP6cmH2O。常规十二导联心电图提示房颤律，前壁V3-V6导联ST段压低，QT间期ms。
图2复苏后即刻心电图，房颤律，前壁导联广泛ST段压低，T波倒置（患者意识尚未恢复，亦未用镇静剂，干扰大）
图3复苏成功10分钟后心电图，房颤律，前壁导联ST-T改变较前好转
向家属询问病史，得知患者有“高血压，心房颤动”十余年，一年前曾患“心肌梗死”，于外院行PCI术。立即电话联系外院了解到该患者造影情况为：左主干正常，前降支狭窄50%，回旋支狭窄95%（罪犯血管），右冠CTO。当时行回旋支PCI成功，尝试右冠PCI未成功。
复查心电图，患者ST段有所回升。此时患者自主呼吸已恢复，予脱离呼吸机。此时需要对患者室颤的可能原因进行简单排列分析：1.急性冠脉综合征；2.致心律失常的结构性心脏病（缺血性/非缺血性）；3.离子通道病；4.肺栓塞和其他缺氧性疾病；5.电解质紊乱（低钾、低镁）。
结合患者病史，考虑ACS为第一可能，陈旧心梗和心功能不全相关瘢痕性室颤亦有可能。急查血电解质、肌钙蛋白和D二聚体后，转运至导管室行紧急冠脉造影，此时房颤手术刚结束，由同一团队行冠脉造影，结果示：左主干正常，前降支近段斑块，狭窄60%，回旋支原支架通畅，远段向右冠提供侧枝，右冠中段CTO，远段接受自身及LCX侧支显影。
图4-图6急诊冠脉造影结果，提示原支架通畅，前降支临界斑块，右冠CTO，不支持急性冠脉综合征的造影表现
根据此前了解的病史，诊断ACS证据不足，考虑为梗死后瘢痕相关室性心律失常所致，转运CCU监护。查肌钙蛋白0.ng/ml：D二聚体：11.13，电解质：钾3.7mmol/L，钠mmol/L，钙2.28mmol/L，血气分析pH7.，PaO.6kPa，SaO.8%。
当夜18:00-22:00间，患者反复发生多形室速共5次，予以美托洛尔mg分次口服对抗交感神经兴奋，胺碘酮mg，硫酸镁5g静脉注射抗心律失常。至次日晨已无再次发作，患者血压/72mmHg，心率70次/分，SaO2%，自主呼吸良好。拔除口插管，予以胺碘酮mg/d、美托洛尔缓释片47.5mg/d口服，预防心律失常；氯吡格雷抗血小板，低分子肝素抗凝，患者未再发室速室颤。
图7患者当晚反复发生多形性室速，可自行转复
患者稳定后行超声心动图提示：LA48mm，Ao33mm，LVIDd56mm，左室后壁二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失，LVEF46%，右房、右室及肺动脉未见异常。随访心电图、心肌标志物无动态演变趋势。
一周后，局麻下植入ICD一台，手术顺利，术后抗凝药物改为华法林，一周拆线出院，给予胺碘酮mg/d、美托洛尔缓释片47.5mg/d长期口服，随访至今，未发生电击事件。
心得体会此患者诊疗中值得我们学习的是：
1.面对院内心脏骤停，无分患者和家属，抢救须同样积极，时间第一，应迅速启动基本生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）程序，包括尽早胸外按压，开放气道，人工呼吸，尽快除颤，尽快建立高级气道，尽快评估生命体征和寻找可能影响复苏效果的临床合并症。
2.电风暴的定义：24h内自发2次或2次以上的室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。
3.器质性心脏病是电风暴最常见的病因，在ACS中的发生率为最高。在室颤患者中，疑似ACS引起者，应行紧急冠状动脉造影术，准备早期血运重建。
4.电风暴的诱因除急性缺血事件外，还包括强烈的精神应激，电解质紊乱，急性呼吸窘迫，急性肾功能衰竭等。对于心梗后患者，曾发生过单形性室速，LVEF35%，肾功能不全和β阻滞剂使用不足是电风暴的预测因素。追问病史，该患者近期未使用β阻滞剂，休息亦不佳，室颤阈值降低。在等待亲人手术过程中情绪紧张焦虑，可能是电风暴发生的主要诱因。对于心梗后的患者，随访过程中应注意评估ICD的指征，β受体阻滞剂如无禁忌切不可停药。
5.电风暴的药物治疗包括β阻滞剂，胺碘酮，索他洛尔，利多卡因，维纳卡兰等，其中对于心梗后室速、室颤的患者，β阻滞剂是唯一能够降低死亡率的药物，应尽早尽快使用。胺碘酮对于整体死亡率无降低作用，但对于非ACS的患者而言，胺碘酮可以通过减少室性早搏，降低室颤和多形室速发生的可能。
6.疾病稳定期应积极治疗基础心脏病，改善心功能，对于基础结构性心脏病合并室颤的幸存者，应该植入ICD预防猝死（I类推荐）。
作者：医院熊楠青；
编辑：姚瑶；中国医学论坛报原创内容，未经许可，谢绝转载！
专栏撰稿团队介绍
医院心内科
医院心血管内科始创于年，年正式建科，年通过国家教委审批，成为全国首批重点学科，并被列为“工程”发展规划的重点学科。之后又被评为国家科委、卫生部指定的国家级新药评审中心，成立了复旦大学临床药理研究所心血管药理研究室、国家中药制药工程技术研究中心临床与生化联合实验室。
科室特色：1.中西医结合治疗冠心病；2.目前我科是国家级新药评审中心，国内重要的临床药理研究基地。近年，随着国际大型临床试验开始纳入中国患者，我科成为这些临床试验在中国的主要研究中心之一。3.我科是国内最早开展冠心病介入治疗的中心之一，不仅重视手术的数量，更重视手术的质量，严格把握手术指征，做好充分的术前准备，将并发症减少到最小。4.我科在普通起搏器植入的基础上，开展了ICD、CRT植入等工作。5.我科开展经导管封堵房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣气囊扩张术等的治疗，与传统的开胸手术比具有创伤小，恢复快的特点。
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