房颤导管消融术的严重并发症主要包括急性心脏压塞、肺动脉狭窄、医源性脑卒中和左心房食管瘘。
整理
Ivy.K
来源
医学界心血管频道
近年来，随着医疗技术的不断改善，房颤导管消融并发症呈下降趋势，年一项全球调查数据显示，房颤导管消融并发症的发生率为4.5%。
在第二十八届长城国际心脏病学会议中，来自首都医科医院的刘兴鹏教授带来了《房颤导管消融并发症的识别与处理》的精彩讲课，重点讲解了心肌穿孔/心脏压塞、肺静脉狭窄、脑卒中、心房食管瘘等房颤导管消融术的主要并发症，以下是小编整理的重点内容，分享给大家。
刘兴鹏教授现场报告
1心肌穿孔/心脏压塞
心肌穿孔/心脏压塞发生率为1%左右，是围术期死亡最常见的原因，主要见于：①房间隔穿刺（左右房后壁、冠状窦、顶部）；②导管从心房薄弱处穿出（如左心耳和心房壁pouch结构），操作时应尽量避免导管前向运动时带鞘粗暴操作，以免捅穿心房薄弱部位；③消融所致心肌穿孔；④其他情况，冠状窦电极穿出冠状窦等。
心肌穿孔/心脏压塞特征性X线表现为后前位透视显示心影扩大，搏动消失或近于消失；左前斜位透视下，心影后缘搏动消失；增大的心影内可见搏动的心脏影。
■急性心脏压塞的处理措施
处理措施1：心包穿刺引流
图1：心包穿刺引流
处理措施2：及时纠正血液的低凝状态
一旦证实心脏压塞，应及时应用相应药物纠正血液的低凝状态（鱼精蛋白、新鲜血浆、止血药物等）。根据给予的肝素总量和ACT延长程度决定鱼精蛋白用量，此外，注意鱼精蛋白所致的低血压，过敏等不良反应，应用是需缓慢推注（5mg/min），同时应用糖皮质激素从左房或动脉系统用药。
处理措施3：外科开胸修补
大多数心脏压塞无需外科修补，但必须有外科团队备战。外科干预的时机如下：①已行心包穿刺引流，并引流出大量血液（暂无统一标准），同时充分应用了止血药物，但引流量仍较大，速度较快者。②如明确穿孔部位是左心耳等心肌薄弱或穿孔前曾闻及心肌爆裂音等情况，应及早外科干预。③虽难以在引流出血压，但患者症状无明显改善或加重者，此种情况可见于引流管位置不当，或穿孔较大、出血较急、心包积液迅速凝固者。
■如何预防房颤消融术中心肌穿孔或心脏压塞？
在操作过程中应注意以下问题：①导管操作轻柔，标册消融顶部/左心耳时最好无鞘管支撑；②决定在某点放电前及放电过程中注意观测阻抗；③消融前应仔细研究左房解剖（肺静脉造影/CT影像等），了解Pouch及异常肺静脉所在部位；④避免单点高功率（＞35W）及长时间（＞40-60s）,特别是消融电极垂直于心肌放电时。
2肺静脉狭窄
肺静脉狭窄（PVS）是房颤导管消融特有的并发症，严重PVS发生率为0.5%-2.0%，其中需介入干预者0.29%，值得注意的是环肺静脉前庭消融使严重PVS得以显著减少，但并未完全消失。PVS发生的主要原因为靶肺静脉开口直径较小、肺静脉前庭误判而导致肺静脉内消融。
图2：肺静脉内局灶性消融造成右上肺静脉狭窄
PVS症状出现时间差差别很大，术后1周-6个月不等。呼吸困难时最主要的症状，轻者仅在劳力时出现，重者可在静息时出现，多数呈进行性加重。部分患者会出现持续性咳嗽、胸痛、血痰、低热、反复发作且抗生素治疗无效的统一肺段/肺叶部位的感染。
■PVS的处理措施
有无临床症状及症状严重程度与狭窄血管支数及狭窄程度有关。单支且程度较轻的肺静脉狭窄可无症状，无症状者可持续抗凝预防肺静脉血栓，无其他针对性治疗。单支完全闭塞或多支肺静脉同时狭窄多有症状，有症状者通常需要进行介入治疗，1支以上PVS≥75%，应尽早行介入治疗。
■正确识别肺静脉前庭是预防PVS的关键
值得指出的是，术前正确识别肺静脉前庭是预防PVS的关键。临床医师可以参照CT/MRI影响资料，有条件者可行ICE确认肺静脉前庭的准确位置，此外，还需注意前庭部位的特征性电位、导管进入肺静脉后阻抗显著升高、导管从肺静脉内回撤至心房时的“Dropoff征”等情况。
图3：正确识别肺静脉开口位置
3医源性脑卒中
围术期血栓栓塞并发症发生率在1%左右，多为脑卒中，卒中表现轻者为短暂性脑缺血发作（TIA），重者可遗留不可恢复的神经功能损伤，严重时可致命。
■房颤消融术中抗凝治疗的策略
持续性房颤、左房增大、超声左房自发显影是术中易形成血栓的高危因素，房颤消融术中抗凝治疗需引起临床医师的重视，主要抗凝治疗措施有进入左房后即刻一次性给予肝素IU/kg，其后持续或间断给予肝素，保持活化凝血时间（ACT）在-s之间，对于高危患者，宜将ACT维持在s以上水平。
使用维生素K拮抗剂（VKAs）抗凝的患者继续抗凝治疗，国际标准化比值（INR）约为2.0-3.0，不需要桥接治疗;新型口服抗凝剂（NOACs）可替代华法林抗凝治疗；消融过程中持续给予肝素，维持ACT＞s。所有患者消融术后应持续抗凝至少8周，无论有无复发，应根据一般抗凝推荐口服抗凝药治疗。
■术中预防脑卒中的措施
对进入左房的长鞘行持续的肝素盐水灌注；尽可能减少左房的长鞘的数量；造影时避免空气进入左房；使用盐水灌注消融导管，减少结痂可能；在鞘和导管进行交换时。需要对鞘内的血液进行回抽，以防止鞘内可能存在的血液被推挤进入左房；突然的阻抗升高需要快速撤出检查消融导管的头端有无结痂。
4心房食管瘘
心房食管瘘（AEF）主要见于左房后壁消融者，发生率为0.03%，但死亡率极高，一旦确诊，应立即进行外科手术干预。左房后壁与食管前壁紧邻，左房后壁长时间放电是发生AEF的主要原因，临床表现有吞咽困难、吞咽困难、持续发热、菌血症、多发性心脑血管梗死以及可伴有大量呕血黑便甚至昏迷死亡。
AEF的预防措施主要有以下几点：控制左房后壁消融的功率（≤30W）和每点的放电时间；持续食管温度监测，温度探头可能造成食道损伤；食管定位，吞钡/食管电极；心腔内超声，监测微泡形成；冷冻消融，食管内放置冷球囊降温；术后避免坚硬食物及应用制酸剂和胃粘膜保护剂。
总结
随着经验的积累和技术的成熟，房颤导管消融术的并发症发生率正处于下降曲线上。房颤导管消融术的严重并发症主要包括急性心脏压塞、肺动脉狭窄、医源性脑卒中和左心房食管瘘，剑突下心包穿刺引流可以有效处理术中急性心脏压塞，而及时外科手术有时可以挽救心房-食管瘘患者的生命，经皮介入治疗可以处理肺静脉狭窄。
房颤消融术严重并发症的预防措施主要包括两大类，即技术层面，解剖和导管操作的熟练程度；系统层面，术中抗凝强度的管理，食管损伤的监测。
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