导管消融已被广泛应用于房颤（AF）的治疗，肺静脉是房颤最常见的触发灶。环肺静脉隔离（PVI）已经成为房颤导管消融的基石，并在阵发性房颤的治疗中取得较高的成功率。而在持续性房颤中，单纯进行肺静脉隔离的效果并不理想，需要进一步针对房颤维持基质进行消融。过去最常见的基质消融策略包括线性消融和碎裂电位（CFE）消融。
一、持续性房颤导管消融持续性房颤的机制目前仍未完全阐明，既往导管消融策略也无法显著提高成功率。Brooks等对既往报道的持续性房颤导管消融成功率进行汇总分析发现，持续性房颤单纯肺静脉隔离的单次成功率仅为21％～22％，即使多次消融结合抗心律失常药物治疗，成功率仍然低于54％。而结合线性消融与PVI的成功率为38％～57％，此外，线性消融并非均可达到双向阻滞，未达到双向阻滞的消融线将成为缓慢传导区，介导折返性房性心动过速。RASTA研究也发现，PVI结合基质消融并不能增加持续性房颤患者单次消融成功率。CFE作为房颤节律下特征性的腔内电图表现，其形成机制以及隐藏于其中的心肌细胞电活动状态并未阐明。既往报道的CFE消融与PVI两者结合与PVI、CFE及线性消融三者结合的消融策略并没有显著提高成功率（36％～61％与68％）。CFE消融也同样可以形成缓慢传导区，介导房性心动过速。
二、窦律下基质标测通过对阵发性房颤、持续性房颤和无结构性心脏病的左侧旁道三组患者进行窦律下左心房电压标测，我们发现持续性房颤患者左房平均电压较低，低电压区面积较大，左房传导时间较其他两组更长，且左房有更多的窦性心律复杂电位（SR-CFE）。对照组中每位患者左房平均采点±93个，其中95％的点电压值＞0.38mV。在持续性房颤和长程持续性房颤患者中，共采集18,个点，95％的点电压超过0.11mV。在个SR-CFE标测点中，95％的点电压值＜1.32mV，根据以上结果我们定义了低电压区（0.1mV～0.4mV）和移行区（0.4mV～1.3mV）。该研究表明，随着房颤持续时间的延长，左房电压与传导特性会发生进行性改变。据此我们制定出左心房窦律下基质标测指导持续性房颤个体化消融策略（CPVI＋STABLE-SR），具体步骤如图所示（图1）。
如图1所示，第一步PVI和三尖瓣峡部（CTI）消融；第二步若未转复窦律，进行电复律；第三步进行左房高密度基质标测；第四步根据基质标测中低电压区以及移行区复杂电位的分布不同进行个体化消融。低电压区和移行区复杂电位分布的部位、面积、相互之间以及与电解剖屏障的距离不同，所对应的消融策略也不同（图2）。如果术中房颤不能转复为窦律，则进行激进消融即CFE消融和线性消融。
三、小结通过对例进行导管消融的持续性房颤患者的前期研究，发现CPVI＋STABLE-SR消融策略可进一步提高成功率，且房颤消融术后房速的发生率显著下降。我们正在进行多中心临床研究以进一步验证该策略的有效性及可重复性。
医师简介
陈明龙
南京医院
主任医师、教授、博士生导师
现任南京医院心内科副主任，中国医师协会心律学专业委员会副主任委员，中国生物医学工程学会心律分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会委员。擅长心血管内科相关疾病尤其是心律失常的诊治，特别擅长于各类复杂心律失常的射频消融治疗，获得国内外专家的广泛好评。曾多次于海内外大会上进行手术演示，技术推广辐射全国乃至国外。其带领的团队在国际上首创持续性房颤的个性化消融策略，医院推广开来，被行内专家称为“南京方法”。目前主持数项国际及国内大规模多中心临床研究。近年来以第一作者或通讯作者发表论文80余篇，其中被SCI收录近30余篇。
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