学术荟萃冯向飞2017年，房颤,药

来源：房颤症状时间：2018-1-29

冯向飞

上海交通大医院

医学博士，心血管内科副主任医师。中华医学会起搏与电生理分会会员...

　　即将过去，即将到来。年，可以说是房颤之年，在这一年，关于房颤的新话题层出不穷，从冰与火的世界，到“无线精准”消融（绿色消融），离不开“抗凝”之路。在抗凝药物的康庄大道越走越宽之时，封堵器杀来，大有压倒之势，不仅与消融眉来眼去，还要与之联姻。抗凝药物不甘示弱，频出新证据。药物、消融、封堵，互不相让，可以说，三足鼎立。

1消融的冰火世界

　　房颤导管消融已经成为治疗心房颤动的重要方法，传统的消融方法是通过冷盐水灌注消融导管，利用射频能量局部加热的方式，逐点消融肺静脉对电信号的传导，从而达到治疗房颤的效果。　　

　　　　房颤冷冻球囊消融术是一项新的消融方法，其基本原理是利用液态氮气化时带走大量热能，使贴近球囊的局部温度降低，导致组织深度冷冻，从而实现阻断来自肺静脉的电信号，同样达到治疗房颤的目的。　　

　　　　FIREandICE研究随机纳入例来自欧洲8个国家的药物难治性症状性阵发性房颤患者，分别用CARTO三维电解剖测系统指导下的ThermoCool导管射频消融及透视下ArcticFront?冷冻球囊消融，隔离肺静脉，评估射频消融与冷冻球囊消融的预后差异。

　　结果显示，冷冻球囊消融在有效性上达到了非劣效性终点（HR0.96；P＜0.)，安全性方面，两组无显著性差异（HR0.78；P＝0.24）。研究中，冷冻组内发生了两例死亡事件，但都不是治疗或者心脏相关的。冷冻球囊消融术中隔神经损伤几率增加2.7倍。结果显示，在阵发性房颤的治疗中，冷冻球囊消融的疗效和安全性与导管射频消融相当。

　　由于条件限制，冷冻球囊消融目前还没有显示出最大效果来。第二代冷冻球囊扩大了最佳冷冻区面积，使其可包裹整个球囊前半部分，试验结果显示更佳。

　　　　和传统射频消融相比，冷冻球囊房颤消融术简化手术方案，更易于医生操作，缩短手术时间，并且患者因消融导致的疼痛感明显减轻。因此，越来越多的心脏电生理医生将冷冻球囊消融作为房颤消融的首选方法。

2扩大的绿色

　　作为房颤等快速性心律失常的主要治疗手段，导管消融术给众多患者带来治愈机会。然而，面对孕妇、幼儿、造影剂不耐受等特殊患者，需要借助X线造影指导的传统导管消融术却是心有余而力不足。医院，由于手术量大、待在导管室时间长，沉重的铅衣和X线辐射损伤也成为不少医生的“不可承受之重”。

　　在医患双方的需求推动下，无线（绿色）电生理的理念和技术在我国迅速发展。年5医院李毅刚教授在东方心脏病学会议上推出了无线精准消融新理念、新术式。该技术，采用全三维（3D）指导的全程零射线技术，在穿刺血管后，重建血管及右心房，在右心房上进行卵圆窝标测，然后用其创新方法显示房间隔穿刺针，在针滑落到卵圆窝时可以穿刺。在此基础上序贯推出左心房，应用高密度标测重建左心房，最后，应用smarttouchablation技术实现精准化消融。

　　此外，消融点是否透壁和充分，取决于导管与心房壁的贴靠力量、消融能量大小、消融时间长短等多种因素。以往术者根据个人经验，依据参数，粗略的估计透壁程度，来进行消融。随着导管消融技术的进步和大数据处理技术的成熟，“消融指数”应运而生。采用消融指数（AI）这一新手段来控制消融程度，进行逐点消融，每个点都在三维重建模型上显示，可清晰展现消融程度，实现了消融程度的“数字化”，精准化，使消融成功率更高。

绿色电生理技术不仅适用于快速性心律失常，也适用于缓慢性心律失常，比如起搏器的植入。医院是世界上、也是国内最早开展零医院之一。

　　　　无线，或者绿色电生理，术者可以创新性地将三维系统的全部功能结合运用起来，对医生来说，操作流程更精炼、更精确、更容易学会，不需要穿铅衣，就可以轻松完成消融或起搏，真正达到“无铅无挂”。对患者来说，该技术的实现，使常规导管消融或起搏术适用于所有患者（包括孕妇、儿童、对造影剂过敏者及肾功能不全者），而且不增加任何耗材费用，低害、安全和高效。

3抗凝药新证据

　　抗凝治疗，是心房颤动治疗的基础，其措施包括口服抗凝药及左心耳封堵术（LAAC）。华法林是一种较老的口服抗凝药，在心房颤动患者中应用最为广泛，但是服用华法林需要监测INR，多种食物及药物会影响华法林血药浓度，且临床使用患者依从性较差。新型口服抗凝药物也可发挥有效抗凝作用，但2年停药率很高（20%左右），影响终生抗凝，而且目前尚缺乏特异解救药物，因而临床应用存在一定限制。

　　X-TRA研究（n=60）在已经有左房血栓的患者中使用利伐沙班20mg，治疗6周后观察血栓的溶解情况。结果发现，41%的血栓完全溶解，20%血栓的体积缩小；这个过程中的出血事件很少，几乎没有大出血事件。

　　ENSURE-AF研究是将依度沙班用于房颤复律的前瞻性研究。研究发现，无论是在电复律之前还是之后，两个剂量组的依度沙班预防卒中、体栓塞和出血方面的事件率与华法林相似。所以依度沙班能够比较安全的用于电复律患者。

　　AEIOU试验比较了阿哌沙班完全不间断给药和手术当天早晨暂停给药两种治疗方案的安全性和有效性。还与不间断华法林抗凝治疗患者进行了匹配分析。研究表明，房颤消融期间，无论是否暂停应用阿哌沙班，其预防卒中的疗效和安全性皆与不间断华法林抗凝治疗相似。

　　PIONEERAF-PCI研究在房颤合并冠心病患者中评价了利伐沙班联合抗血小板药在PCI术后的抗栓效果。结果显示两个利伐沙班组的出血事件明显低于华法林加双抗组。

　　在年ACC会上，公布了RE-CIRCUIT研究结果，显示达比加群组和华法林组严重不良事件（SAE）发生率分别为18.6%和22.2%，重度不良事件发生率分别为3.3%和6.2%。与华法林组相比，达比加群组围手术期心包填塞和腹股沟血肿发生率较低。这表明，与不间断华法林相比，不间断达比加群是更好的房颤消融期间抗凝策略。

4封堵、抗凝谁主沉浮

　　对于高凝房颤患者，服抗凝药过程是漫长的，而且作用有限。无论是NOAC，包括直接凝血酶抑制剂，或因子Ⅹa抑制剂，还是华法林，大约21％～28％的患者会因为不良反应，会因为出血，主要是消化道出血，而停药。至少有20％～25％的患者无法长期口服抗凝药。

　　左心耳封堵术作为一项新技术已用于临床，用于预防房颤患者卒中发生。结果证实，左心耳封堵（Watchman）整体有效性与华法林相似，但出血性卒中发生率低于华法令，总死亡率并无区别。在年的HRS发布了EWOLUTION试验一年随访结果，植入成功率达98.5％，完全封堵率为99.8%；7天手术／装置相关的严重不良事件发生率2.8％；术后装置血栓发生率为3.7％，仅1例患者发生卒中；随访1年，缺血性卒中发生率仅为1.1％，大出血发生率为2.6％。相较之前的RCT研究和注册试验，WATCHMAN封堵器有了更高的植入成功率和封堵率，不良事件发生率却最低。

　　年ESC房颤管理指南中，左心耳封堵与抗凝药放到了并列的位置。随着左心耳预防卒中写入指南，对于高卒中风险，长期抗凝存在禁忌、或高出血风险的房颤患者，经皮左心耳封堵已成为抗凝的替代疗法。

5消融、封堵联姻

　　单独左心耳封堵不能解决房颤根源，根源的存在是房颤封堵患者术后最头痛的问题。房颤消融手术与左心耳封堵术有很多共同点，两者都需要穿刺房间隔，也各有利弊，两者联合可以取长补短。

　　1.一站式联合手术，消融后封堵

　　　　消融术在左心耳口部会导致暂时性的损伤，局部组织肿胀，此时进行左心耳封堵，可能会出现的泄露，是否因此而增加是医患双方最大的担心。

　　来自澳大利亚的研究回答了这个问题。该研究历时5年时间，共入选98例非瓣膜性房颤病人，手术总时间±40分钟，其中92例植入了Watchman左心耳封堵器，术后边缘漏28例，6月后随访18例残余漏消失，另12例1年随访残余漏小于2mm，考虑与房颤消融时候局部组织水肿所致。全部停用了抗凝药物，平均随访时间：±天，卒中发生率仅仅0.5%。证明了一站式联合术，消融后封堵治疗房颤，既能有效控制心脏节律并且还可以有效地预防卒中。

　　来自俄罗斯联邦的前瞻性随机对照研究，共纳入了符合条件的89例患者，随机分配到单纯肺静脉隔离组(n=44)和肺静脉隔离+左心耳封堵组(n=45)。所有患者均随访了24个月。随访结束时，两组患者均无严重并发症发生。两组卒中和血栓栓塞事件发生率均为0。研究发现，左心耳封堵器植入不能进一步增加肺静脉隔离的成功率，然而却可以增加空白期房颤负荷。

　　2.一站式联合手术，封堵后消融

　　封堵后消融，不会因为心耳局部肿胀影响封堵器选择及操作，但操作要谨慎，避免鞘管损伤封堵器膜。

　　来自加尼福尼亚大学的研究，评估房颤消融术前进行左心耳套扎术（LARIAT封堵器）对持续性房颤患者的影响。研究共纳入例持续性房颤患者，其中1例接受左心耳套扎术后，即刻再行房颤消融，其余69例在30天后消融。结果发现左心耳封堵套扎后房颤消融安全可行，可减少持续性房颤的复发。

3.非一站式手术，消融后封堵

　　　　非一站式联合手术，是指两个手术分开，不是同一天进行，时间可以是数天，也可以是数月。医院心内科于年对7例既往有房颤消融史且复发患者进行了左心耳封堵术。术后随访2年，均无栓塞事件发生。

　　4.非一站式手术，封堵后消融

　　对于卒中风险及抗凝出血风险皆较高的房颤患者，可先行左心耳封堵术，之后再行导管消融术。

　　来自澳大利亚的报道显示，10例已植入WATCHMAN封堵器的患者，有药物难以控制的房颤或房性心动过速，进行了射频消融治疗。消融距离封堵时间间隔为±天。消融靶点包括肺静脉电隔离，左心房CFAE消融及房性心动过速消融。结果10例患者均未发生并发症。随访±天，没有临床栓塞事件发生，其中7例没有记录到房性心律失常。

来自德国的研究，纳入了8例患者，其中7例植入了Watchman封堵装置，1例植入了Amplatzer封堵装置。消融在左心耳封堵术后的±99天进行。围手术期无并发症发生。后续随访±天，没有发生封堵器移位或分流。其中1例患者发生了封堵器相关的血栓。没有出血和卒中事件的发生。

5.冷冻球囊消融与封堵

　　相比射频消融，冷冻球囊消融技术具有操作简单、安全性高、手术时间短、复发率低等优势外，还具有水肿范围小，在复合手术中更有优势。冷冻球囊消融联合左心耳封堵的“一站式”治疗策略已在临床进行尝试并获得了肯定的疗效评价。

　　来自意大利的学者对此进行了研究报道，该研究共入选35例药物难治性、非瓣膜性房颤患者，包括28例阵发性及7例短程持续性（＜12月）房颤患者。其中，10例接受一代冷冻球囊消融，25例使用二代冷冻球囊进行消融。当冷冻消融完成后，随即进行LAAC术，其中植入ACP封堵器25例，另外10例使用Watchman封堵器。

　　结果显示，共30例（86％）患者封堵成功，第一次经食道超声心动图（TEE）检查发现5例（14％）存在＜5mm的残余漏，1年随访时发现3例存在残余漏。经过平均24±12月的随访，未发现器械相关的并发症或临床血栓栓塞事件。

6消融后的药物治疗

　　目前在临床上，症状性阵发性房颤患者在肺静脉隔离术后要常规应用抗心律失常药物治疗3个月，其后是否需要继续服用该类药物目前尚无随机对照试验证据。

　　POWDER-AF试验是一项多中心随机对照试验，在症状性复发性房颤患者中比较了肺静脉隔离（PVI）+持续抗心律失常药物治疗（ADT）相对于单纯PVI的有效性和安全性。ADT包括氟卡尼、西苯唑啉、普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮。研究者将例术后3个月患者随机分入继续抗心律失常药物治疗组或停药组。主要终点是随访过程中任何有记录的超过30秒的房性心动过速（ATA），次要终点包括再次消融、不定期就诊、抗心律失常药物相关不良事件等。

　　12个月随访时，两组的主要终点发生率存在显著差异——继续治疗组2.7%，停药组21.9%（P0.）。研究显示，继续服用先前无效的药物明显降低了肺静脉隔离术后快速型房性心律失常的复发率。

　　综上所述，房颤是临床上最常见的心律失常之一，危害严重，可导致心衰、脑卒中等严重并发症。其治疗需要综合考虑，药物、消融和封堵正成为房颤综合治疗的三驾马车。对于不能及不愿意终身口服抗凝药或有抗凝禁忌证的房颤患者，导管消融＋左心耳封堵术是不错的治疗选择。