本期主持/医院
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有问题找海昌介入并发症俱乐部，介入同行为你支招！
疑
难病例
大家好，我有个患者74岁，考虑病窦，年发现阵发性房颤，之后心房颤动频发！这次因为心房颤动再次发作入院准备射频！术前造影LAD,75%,结合患者偶尔有胸闷不适，行支架置入术！但术后患者仍有胸闷发作！行24小时动态心电图提前窦性心动过缓，偶尔有交接性逸搏，阵发性心房颤动，且房颤后有长间隙，最长7.2秒！
目前支架后10余天，阿司匹林联合氯吡格雷，华法林，INR1.4，请教大家下一步治疗方案。
现在主任查房建议置入双腔起搏器后用药。
那么置入起搏器前停用华法林吗？停用阿司匹林吗？期待大家指点。
问
题一：诊疗策略讨论
刘柏刚：
可以考虑做消融。
医院：
诊疗顺序值得探讨。已经植入支架，消融后万一需要植入起搏器呢？药怎么调？
医院：
该病人应先植入起搏器，麻烦少许多。用电刀吧，注意囊袋内不要出血。
已有7秒停博，要不临起，要不单腔。如果一定要双腔，临时起搏保护下做心房电极，如果房颤就电复律或药物，我担心心房里一刺激就房颤。
医院：
一开始顺序就错了，75%的狭窄着急放支架干什么，先导管消融，成功了也许到此为止了，若不成或复发植入起搏器，药物治疗后心绞痛没有发作，支架或许就不需要，现在已经这样了，怎么做都不为错，走一步说一步，水来土掩，兵至将迎吧
李民强河北工程大学附院：
如果是病窦合并阵发性房颤，应该解决病窦安起搏器！如果是阵发性房颤合并长间歇，是快慢综合症，应该射频消融！冠造75%狭窄应该做FFR鉴别，或做运动实验寻找缺血证据！现在支架刚植入！建议进一步检查确诊到底是慢快还是快慢！不要随便装起搏器，囊袋出血风险极大！
医院：
现在装起搏器没问题。停用阿司匹林7天，将INR调整到1.5-2.0，只要在2.5以下没问题。强调两个问题：1.稳定性冠心病术后三联的必要性不大，氯吡格雷+华法林足以，INR在2.5以下；第二、吃双抗和华法林不是装起搏器的禁忌，但是需要充分止血，有电刀好，但是重要的不是电刀，重要的是层次，如果准确的将囊袋置于深浅筋膜之间，是不会出血的，最怕是做囊袋时候不小心伤及深浅组织，尤其是肌肉。所以需要经验丰富的人做，一旦不小心渗血严重，凝血酶给囊袋里撒一些是一种方法
医院：
前面过程已经进行，不再讨论了。下一步诊治建议：
1、明确患者房颤抗凝的HAS-BLED评分及AF的CHA2DS2-VASc评分，以决定PCI术后，直接双抗或三抗时间（后附图）；
2、评价患者情况，赞同前面李民强医生意见，明确停搏与AF关系。略有啰嗦补充。如果长停搏间期均出现在AF终止时，心脏超声诊断心脏瓣膜状态尚好，双房大小50mm以内，考虑AF消融/冷冻疗效较好，可以考虑先AF手术治疗。如果长停搏不仅出现在AF终止，也出现在自身窦率时，且起搏指征明确（如时常发作一过黑矇、晕厥，或AF快心室率症状严重影响患者生活质量），即便AF消融后，也不能避免起搏治疗，建议积极考虑起搏治疗
3、无论AF/起搏治疗，避免三抗期间，双抗期间，如紧急需要起搏，穿刺选择腋静脉，避免胸腔出血并发症，切口电刀充分止血，囊袋出血问题大多可避免。
附文：房颤合并冠心病患者的抗凝选择（点击蓝字跳转）
问
题二：抗凝方案讨论
医院：
考虑血栓形成风险不大，可以停用华法林不？我们没有电刀。
医院：
原则上不停，但是实际上很多人停了。
INR1.4已经是很低了，停不停其实没啥区别。但是确实做囊袋要精细，不是每个人都可以，一定注意层次。备好凝血酶
有人比较了停华法林、低分子桥接的和华法林不停的，结果是不停的结果好。
医院：
有研究结果表明，低分子肝素桥接治疗明显增加起搏器囊袋血肿、渗血及严重出血的风险；双重抗血小板治疗起搏器围手术期囊袋血肿发生率明显高于单抗组；单抗组囊袋血肿及渗血发生率最低；冠心病药物洗脱支架植入术后6个月进行起搏器植入可能更安全。
医院：
国外还有不停华法林的，需要根据导管室条件等区别对待，不盲目照搬。
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