在9月初结束的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，有多项新型口服抗凝药（NOACs）的最新研究成果公布。近日，医院董吁钢教授回顾了包括利伐沙班在内的多种NOACs的最新临床研究进展。
1利伐沙班1.1ROCKETAF研究阿司匹林亚组分析阿司匹林在房颤患者中较为常用，但关于长期服用阿司匹林的房颤患者使用口服抗凝药（OAC）的数据有限。在ESC年会上公布的ROCKETAF研究阿司匹林亚组分析，可以为我们带来某些启示。
在亚组分析中，例（37%）患者基线时使用阿司匹林，其中例（53%）报告随访期间使用阿司匹林，且例用至研究结束。基线时阿司匹林的平均每日用量为99.2mg。在基线使用阿司匹林的人群中，既往心肌梗死（MI）和充血性心衰的比例更高。
该亚组分析得出的结果是，基线使用阿司匹林人群的全因死亡、血管性死亡、大出血或临床相关非大出血发生率更高。不过，需要注意的是，随着随访时间延长，抗凝治疗患者同时使用阿司匹林的人数在减少；研究包含了基线卒中和栓塞风险较高的患者，平均CHADS2评分接近3.5；还可能存在未被测量的混杂因素。未来需要针对这一问题进行更深入的研究。
1.2荟萃分析：房颤消融围术期应用利伐沙班在近期发表的一项荟萃分析中，比较了房颤消融围术期使用利伐沙班与华法林的相对获益和风险。
该荟萃分析纳入迄今已发表的4篇论文和7篇摘要，分别有例、例患者使用利伐沙班或华法林抗凝。文献涉及的研究在术前停用利伐沙班不超过48小时，术后3~24小时继续使用；例（87%）患者停用华法林。
出血并发症包括心包积液、腹股沟皮下血肿及其他出血，血栓并发症包括任何临床栓塞。两组的基线特性无差异。分析显示，两组的总体并发症、血栓栓塞、出血并发症、大出血、小出血发生情况均相似。
这项荟萃分析表明，利伐沙班是用于房颤消融抗凝的一种安全替代选择，在出血和栓塞事件方面与华法林无显著差异。未来需要获得更多数据，以确定房颤消融围术期中断和恢复抗凝治疗的最佳时机。
2阿哌沙班2.1ARISTOTLE研究非大出血事件亚组分析ESC年会上报告的这项ARISTOTLE研究亚组分析比较了阿哌沙班与华法林的首发非大出血部位、特征及其结局。该非大出血亚组分析纳入例房颤患者。
阿哌沙班组与华法林组非大出血事件的累计发生率分别为10.1%、14.2%（HR=0.68）。分析还发现，除阿哌沙班组下消化道出血多于华法林组外，其他部位出血及结局，阿哌沙班组的数值均低于华法林组。
研究者得出结论，在ARISTOTLE研究中，非大出血常见，且与不良结局相关，但阿哌沙班组的非大出血发生率低于华法林组，这些发现与ARISTOTLE研究的主要安全性结果一致。另外，发生非大出血时，与华法林组相比，阿哌沙班组需要内科或外科会诊者较少，进而改变抗栓疗法的比例较低，且药物治疗中断率较低。
2.2临床研究：房颤消融围术期不间断应用阿哌沙班近期，一项在美国和欧洲4个中心开展的临床研究纳入例房颤导管消融患者，阿哌沙班组、华法林组各例。阿哌沙班组患者在消融前至少30天接受5mgbid阿哌沙班治疗，末次服药时间为消融当天清晨。以年龄、性别和房颤类型匹配的对照组则接受不间断华法林治疗。患者平均年龄66岁，71.5%为男性，83.5%为非阵发性房颤。
结果表明，阿哌沙班组与华法林组在大出血、小出血和总体出血并发症方面无差异，未出现症状性血栓栓塞并发症。另外，阿哌沙班组29例患者接受磁共振成像检查，但未发现无症状性脑缺血事件。
董吁钢教授对此结果评论指出，房颤消融患者不间断使用阿哌沙班有可能是可行的，在预防临床和无症状性血栓栓塞事件方面与华法林同样有效，且不增加大出血风险。
3达比加群3.1RE-LY研究糖尿病亚组分析RE-LY研究纳入的例患者中，例（23.3%）有糖尿病。对RE-LY研究中达比加群mgbid组、达比加群mgbid组、华法林组的分析发现，糖尿病与卒中或血栓栓塞、缺血性卒中、血管性死亡、全因死亡、大出血的风险升高相关。
RE-LY研究糖尿病亚组的分析显示，与无糖尿病人群相比，糖尿病人群更加年轻，伴存合并症的概率更大。而且在RE-LY研究中，与非糖尿病人群相比，糖尿病人群使用华法林的平均治疗窗内时间（TTR）较少。
基于此项亚组分析，研究者得出结论，对于卒中或血栓栓塞、死亡、大出血事件，达比加群用于高危糖尿病人群的临床结果与总体人群一致。
3.2RE-LY研究NSAIDs亚组分析这项亚组分析比较了RE-LY研究中至少使用一次非甾体类抗炎药（NSAIDs）（例）与未使用过NSAIDs（例）患者的临床结局，同时比较了两种剂量（mgbid、mgbid）达比加群与华法林的结局。
分析表明，使用NSAIDs组卒中或栓塞事件、缺血性卒中、MI或全因死亡的发生率与未使用NSAIDs组无显著差异；而住院、大出血、胃肠道出血、威胁生命的出血、任何出血的发生率明显高于后者。另外，达比加群mgbid组出血的发生率低于华法林组，达比加群mgbid组出血的发生率则与华法林组相当。
研究者总结认为，不管采用何种抗凝治疗，使用NSAIDs与出血（除外颅内出血）风险及住院率升高相关。使用NSAIDs的人群中，应用达比加群的相对获益与华法林相似，而且，达比加群mgbid组的出血发生率较低。研究者强调，NSAIDs联合任何OACs治疗时，均需要仔细评估风险和获益。
董吁钢教授指出，临床上使用NSAIDs的患者，应用达比加群时可能需要减量。虽然达比加群mgbid能带来栓塞事件的获益，但同时升高出血风险。如果患者的栓塞风险不是非常高，在这种情况下，使用达比加群mgbid的出血风险低，可能会带来更大益处。
4依度沙班ENGAGEAF-TIMI48研究得出的主要结论是，依度沙班用于抗凝治疗不劣于华法林，是一种很好的NOAC。
在这项纳入25例房颤患者的3期临床试验中，依度沙班分为两个剂量组（60mgqdvs.30mgqd）。如果患者出现下列一种情况，即肌酐清除率30~50ml/min、体重≤60kg，P糖蛋白抑制明显，则依度沙班的剂量要下调50%。
对ENGAGEAF-TIMI48研究的分析发现，依度沙班下调剂量组、未下调剂量组卒中或栓塞事件的发生率均低于华法林组。同样，依度沙班下调剂量后，大出血发生率也明显低于华法林。而且，与华法林相比，依度沙班下调剂量后，其平均浓度及抗Xa因子活性下降，但并没有带来相对获益的减低。
分析依度沙班浓度与不良事件的曲线发现，随着依度沙班浓度增高，大出血风险明显上升，卒中或栓塞风险降低，更重要的是，颅内出血的风险并没有升高。
对此，董吁钢教授指出，下调剂量既能带来较好的临床预后，副作用也减少。根据患者出血和栓塞的风险，调整依度沙班的剂量有一定的空间。
5总结在报告的最后，董吁钢教授对以上四种NOACs的最新临床研究进行了总结。对于利伐沙班，ROCKETAF最新亚组分析提示，在使用阿司匹林的患者中，应用利伐沙班的疗效、安全性与华法林相似。荟萃分析也表明，利伐沙班是用于房颤消融抗凝的一种安全替代选择。
有关阿哌沙班的最新研究结果提示，阿哌沙班抗凝治疗比华法林的非大出血发生率低，而且房颤消融患者不间断使用阿哌沙班有可能是可行的。
在针对达比加群的RE-LY研究亚组分析中，达比加群用于高危糖尿病人群的临床结果与总体人群一致。另外，使用NSAIDs的人群，应用达比加群的相对获益与华法林相似。
ENGAGEAF-TIMI48研究则表明，在不监测依度沙班药物浓度或抗体活性的情况下，依度沙班的剂量调整有助于优化缺血性事件与出血性事件之间的平衡。
心在线专业平台专家打造记者王雪萍┆美编柴明霞┆制版郭文强↓↓↓点击下方“阅读原文”，进入皮肤病治疗最好医院北京中科医院曝光
转载请注明：http://www.yuhexiang.net/xzbfzzz/357.html
