心房颤动与脑卒中的流行病学
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率约为1%~2%[3,4]。根据年发表的中国数据，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上。
非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变[5,6]。在发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍较为常见。
血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2~7倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍[8-11]，并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高[12]。发生脑卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）是类似的。房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在不明原因的脑卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在房颤。研究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人群。
房颤相关脑卒中与非房颤相关的脑卒中相比：症状重，致残率高，致死率高，易复发；病死率2倍于非房颤相关的脑卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关脑卒中。
虽然已有确凿研究证据表明，血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。即使应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或INR保持在无效的低水平（2.0）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。
卒中风险：阵发性AF≈持续性或永久性AF
早年小样本研究提示，阵发性AF与持续性或永久性AF导致全身栓塞风险基本相似。
一项研究利用ROCKET-AF试验中的数据评估阵发性房颤和永久性房颤患者（口服抗凝剂）的卒中和死亡风险。入组例永久性AF患者，例阵发性AF患者，提示：阵发性AF与持续性或永久性AF一样是高危卒中危险因素，虽然其风险可能略低（如下表）。
ACTIVE-A/AVERROES研究同样提示：永久性AF风险更高≠阵发性AF风险不高，阵发性房颤患者也需要口服抗凝剂作为二级预防。
我国卒中合并房颤：存在大量漏诊
国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20%。年发表的一项我国多中心横断面调查研究显示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例仅为4.7％。CNSR研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11.3%，明显低于欧美国家大型登记研究结果（25％～28％）和我国台湾地区报道（16.5％）。
中国大陆卒中合并AF报道远较国外低，到底是中国卒中合并AF少？还是存在漏诊？
年发表于STROKE最新荟萃分析，纳入32项研究，至少12hECG监护，发现新发AF为11.5%。
大陆缺血性卒中合并AF可能存在严重漏诊。强调指出，神内科医生应重视阵发性AF的检出。
哪些是筛查对象？
对于可疑心源性卒中者，未发现AF及其他CE证据，要高度考虑阵发性AF可能。
欧洲指南推荐，以下之一考虑心源性卒中可能：①年长严重卒中（NIHSS≥10，年龄≥70岁）；②既往不同动脉区分布区栓塞；③其他系统性血栓栓塞的征象；④梗死血管分布主要是皮层；⑤大脑中动脉高密度影；⑥闭塞大血管快速再通。
筛查阵发性房颤：心电检查
常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断部分心律失常患者，但难以辨别心律失常种类，极易漏诊阵发性AF患者。显然，系列心电检查是非常重要的。
常规ECG，连续心电监护
常规12导联ECG：检测时间短，对阵发性AF诊断价值极其有限。
连续心电监护：可提高对阵发性AF的诊断率，但限制因素有：①须重视和开展对相关人员的系统培训；②使用缺乏自动AF识别和报警系统的心电监护系统。
欧美指南将12导联ECG，连续心电监护作为I，A级推荐。
年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小时的心电监护列入推荐（I，B）。
24hHolter
现行指南推荐，不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或考虑心源性脑栓塞但未查到其他病因时，应常规进行24hHolter心电检测。
重复常规ECG检查
重复12导联ECG为AF筛查提供了一种新的尝试。单中心研究：例（仅10例具有AF病史），多次心电图检查（3天内1~4次，平均1.9次）新发现15例阵发性AF（10%），而其中12例行24hHolter仅发现6例。但重复12导联心电图对AF的诊断效能仍需进一步研究。
延长的Holter
多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30dHolter心电监测可在约10％～20％患者中发现阵发性AF。
对于不明原因卒中与潜在AF价值较高。
房颤脑卒中预防的总体治疗建议
在房颤脑卒中预防治疗推荐等级上，本规范采用国内外指南常用方法，即Ⅰ类：有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；Ⅱa类：有较充分证据证明患者能获益；Ⅱb类：该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；Ⅲ类，该类适应证患者不能获益或有害，证据等级也按惯例分为A、B、C3类。①大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据；②临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准；③专家共识。
Ⅰ类推荐：（1）根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。（2）CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①NOACs（A）；②华法林（INR2.0~3.0，A）。（3）有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，可选用NOACs（A）。（4）机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）。（5）使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少1次重新评估（B）。（6）定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。
Ⅱa类推荐：①有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（B）；②有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（CrCl15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。
Ⅱb类推荐：有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）。
Ⅲ类推荐：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs（C）；②对严重肾功能损害（CrCl15ml/min）者，不应使用NOACs（C）。
总结
房颤是心源性卒中最常见的病因，无论持续或阵发性房颤对初发或复发性脑卒中都是有力的预测因子。阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中风险基本相似。大陆缺血性卒中合并AF可能存在严重漏诊，应重视阵发性AF的检出。
对于可疑患者，应用连续长程心电监护和24hHolter非常重要。医院所能够利用的检查方法筛查阵发性AF，以使患者得到更好的二级预防。
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