年8月5日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国心脏学会、中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会、上海生物医学工程学会心律分会协办，上海交通医院（医院）承办的心房颤动综合管理专项能力培训项目第4期暨第五届公济心血管论坛学术活动在上海隆重举行。
在上午的培训活动中，医院刘少稳教授结合最新临床证据，介绍了房颤合并心衰的机制、危害以及相关治疗进展。
刘少稳教授作报告。
一、房颤和心衰的关系房颤和心衰是二十一世纪两大心血管疾病，也是心脏科领域最大的挑战，二者互为因果，恶性循环。
年ESC房颤管理指南指出，房颤可导致患者死亡率、血栓栓塞风险增加，生活质量、认知功能下降，心衰风险增加，20%~30%的房颤患者伴左室收缩功能下降，另外还有相近数量的舒张功能不全性心衰。
年发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的LIEF研究指出，房颤患者发生心衰的风险远高于卒中。年发表于《柳叶刀》杂志的ACTION研究也得出同样的结论（如图1）。
图1.ACTION研究显示，房颤患者心衰相对风险高于卒中。
此外，有研究显示，新发房颤是心衰恶化的重要指标，是心衰住院的独立危险因素（P0.）。
二、房颤合并心衰的发生机制房颤与心衰往往互为因果，其机制如下图所示。
图2.血流动力学机制。
图3.细胞学机制。
三、房颤合并心衰的管理1.节律控制还是室率控制？
AFFIRM、RACE及AF-CHF研究发现，节律控制未见总体死亡率降低。一项纳入例心衰合并房颤患者的分析发现，节律控制死亡率反高于心率控制。
为何房颤合并心衰患者未显出维持窦律的优势？刘教授指出，心衰患者对抗心律失常药物较敏感，易出现负性肌力和促心律失常作用；房颤合并心衰患者难以使用抗心律失常药物维持窦律，达不到有效维持窦律的效果，维持窦律的优点被抗心律失常药物失效和毒性反应所抵消。
因此，对于房颤合并心衰患者，宜进行室率控制。慢性期可使用β受体阻滞剂和地高辛控制室率，急性期可选用胺碘酮，既能安全有效地控制室率，又具有复律作用。
2.指南推荐的治疗策略
年ESC房颤管理指南对房颤合并心衰患者的治疗推荐如下：
①若血流动力学不稳定则行心脏复律治疗；
②根据患者卒中风险决定是否行抗凝治疗；
③使用利尿剂恢复体液平衡以改善症状；
④心率控制：起始心率目标＜bpm；若存在持续性心衰/房颤症状，则执行更严格目标；
⑤抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统；
⑥及早考虑节律控制；
⑦对心衰进行进一步治疗，包括器械治疗；
⑧治疗其他心血管疾病，尤其是缺血性疾病及高血压。
3.上游治疗是否有效？
年发表于《欧洲心脏杂志》的RACE3研究显示，对于持续性房颤合并心衰患者，使用醛固酮拮抗剂、他汀、ACEI/ARB等药物进行上游治疗后，1年时窦性心律维持率较对照组高12%（图4所示）。
图4.RACE3研究结果。
4.导管消融是否改善患者预后？
早在年发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究即指出，导管消融治疗可改善房颤合并心衰患者的左室舒张末期内径，显著改善心功能。
年发表的一项随机对照研究显示，相比于室率控制，导管消融可改善房颤合并心衰患者的症状和生活质量（如图5所示）。
图5
年发表的CAMTAF研究提示，与药物治疗相比，导管消融可改善房颤合并心衰患者的症状和生活质量。
随着临床证据的不断更新，相关指南对于导管消融治疗房颤的推荐级别也在不断提高（如图6所示）。
图6
刘教授指出，尽管多项研究证实导管消融可改善房颤合并心衰患者的预后，但其治疗价值仍有待进一步探讨。
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