一、摘要
心房纤颤（房颤，AF）的第一幅心电图是由Einthoven[1]于多年前记录下来的，房颤的诊断非常简单，至今仍靠心电图。房颤与年龄成正相关，在今天被认为是心血管系统的流行病，占西方国家总人口数的约1％～2％。随着人类寿命的延长，房颤会更为流行。自年报道的开胸Cox迷宫术式治疗房颤[2]以后，微创性质的导管消融[3,4]为房颤治疗带来了革命性进展。各种类型的物理能源被试用于心房，以产生电传导阻滞：射频热能、冷冻能量、微波热能、激光、高频聚焦超声等。消融的目的是达到肺静脉与左心房电信号传导完全阻断。最新的欧美联合指南只认定射频和冷冻是房颤消融的“标准”术式，两种术式简单示意图如下。
不同类型的房颤（阵发性，持续性，长期持续性）对所谓的“最佳”治疗方法提出了挑战。阵发性房颤无需用药治疗即可自身终止，重回窦性心律。房颤的早期一般是阵发性的。频繁发作的阵发房颤，即便用药（Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药）亦反复发作，但房颤持续不超过7天，仍属于阵发性。持续性房颤需处于房颤状态7天以上，或需用抗心律失常药复律，或电复律。阵发房颤如未及时治疗，会演变成持续房颤。人们主观地把长期持续房颤定义为处于房颤状态12个月以上，现实中很多处于房颤状态2个月以上的患者，使用负荷量的胺碘酮仍不能被电复律，也可认为是长期持续性房颤；反之，处于房颤状态1年以上的患者，只要能电复律且应用抗心律失常药能维持窦性心律一段时间，仍可被认为是持续性房颤。
单以导管射频消融为例，常用的术式就有肺静脉隔离、左房线性消融、局部复杂碎裂电信号消融、定位纤维瘢痕和维持房颤的“转子”消融以及各种术式的组合等。汉森机器人导航辅助下的射频消融（机器人射频）和冷冻球囊消融（冷冻球囊）是过去10年中产生的相对新颖的消融术式，不过，无论哪种消融术式对长期持续性房颤的疗效都不理想。基于我们现有的临床资料分析，与常规手动射频相比，机器人射频显著降低手术中X射线量和术者的疲劳度，二代冷冻球囊则进一步降低了手术中X射线量和显著降低总手术时间。冷冻球囊消融房颤无需三维标测（射频消融一般需要）。对于阵发性和短期持续性房颤，由于机器人射频和冷冻球囊消融的临床效果没有明显差异，首选冷冻球囊是基于相对短的X射线时间和总手术时间，以提高电生理室的利用率。资源的利用也优于机器人射频。对于长期的持续性房颤，应首选机器人射频。有限的资料提示，仅靠冷冻球囊消融的房颤患者很难维持窦性心律。
二、房颤的消融治疗任重道远
21世纪的心血管医师至少要面临“三座大山”：心衰、冠心病和房颤。以房颤为例，在任何时候，美国都有3.5至4百万患者，在今后的20年里，这个数字还将加倍。以人口基数乘以4，大致可推算出中国的房颤患者人数，即1千万至1千6百万。这些患者中大约有40％是“无症状”的，导致不去或忽略了治疗（并非他们不需要治疗）。其余60％有症状的房颤患者大约有一半是可以使用抗心律失常药物控制，但其负作用尤其是长期应用产生的毒性作用必须要定期监测。对于那些有症状的、药物无法控制的房颤患者（30％），消融治疗是其改善症状和促进生活质量的唯一选择。遗憾的是，由于种种原因，这些患者中只有约8％能接受消融治疗。年，美国约有71,名房颤患者接受消融治疗。所以房颤的导管消融远远没有被“滥用”。
三、房颤导管消融20年的演变
早期的房颤导管消融采用射频能量，以线性消融方式在右心房和左心房尝试[3]。同一研究组于两年后再次发表了他们的里程碑性的研究成果：阵发性房颤多数起源于肺静脉内接近左心房处的“触发点”；射频消融阻断这些触发点对心房的刺激，可有效的预防房颤的发生[4]。自此以后房颤的导管消融经历了一系列的演变和进化[5]，包括在肺静脉入左心房口处消融隔离、左心房环肺静脉宽区处消融、消融左房房顶线、复杂碎裂心房电位、局部脉冲和转子调节消融、机器人导航辅助下的射频消融（roboticnavigationassistedablation）、冷冻球囊消融（cryoballoonablation）等。但最基本的也是最重要的，仍是达到肺静脉与左心房电信号传导隔离（pulmonaryveinisolation）。
四、机器人导航辅助下的房颤射频消融：
磁导航vs.汉森系统
由于左心房和肺静脉解剖结构存在的个体差异，即便是经验丰富的心脏电生理医师，也可能不时遇到射频导管与关键部位的心肌接触及导管稳定性的问题。为了克服这些困难并基于动物实验得到安全有利的参数，两种不同机制的机器人系统[6,7]（被先后试用于临床。前者是磁导航，后者不妨称作汉森机械手（HansenSystem）。即便是早期的经验也认为在机器人导航辅助下，射频消融的疗效和手术安全性不亚于传统的手动射频消融。在增加总手术时间的同时，机器人消融明显降低术中X射线时间和手术操作者的疲劳度。
五、冷冻球囊房颤消融
基于动物实验的安全和有效性[8]，一代冷冻球囊系统很快于年在欧洲被应用于阵发和持续性房颤的消融治疗[9]。改进后的二代冷冻球囊几年后问世。与一代球囊相比，二代球囊内有8个液氮灌注口，且灌注口距球囊远端只有2.5mm（一代球囊有4个灌注口，距球囊远端7mm）。这样的设计更新使得对组织冷冻的执行和“冷能”的分布更快、更均匀。二代冷冻球囊往往能在冷冻开始后的30秒内将球囊内的感知温度降至-30度以下（不妨称之为“30而立”规则）；如不能，可重新调整冷冻球囊的位置后再进行冷冻。否则，即使肺静脉能被冷冻隔离，肺静脉内电信号与左心房再接通的几率也很高。球囊设计的更新也显著提高了临床疗效：二代球囊消融术后1年窦性心律的维持率在80％～85％左右，比一代球囊平均高出15％。
至于所谓的三代冷冻球囊系统，在设计上的改良有限，只是把标测导管电极的远端缩短了约40％，以提高冷冻时实时肺静脉电位的监测率（更接近肺静脉在左心房的入口处），其临床疗效有待观察
六、射频消融和冷冻球囊消融之比较
1.“火和冰”研究（FireandIceStudy）房颤常规射频消融是在左心房内沿肺静脉入口处一点一点进行的（图1）对术者的技术要求较高、费时较长且常需三维标测指导，冷冻球囊系统消融（图2）则在一定程度上消除了这些难点。两种技术孰优孰劣是大家都关心的问题，最近发表的“火和冰”研究[10]部分解答了这一问题。“火和冰”是一项前瞻、随机的研究，8个国家的16个医学中心参与，纳入了位患者的随访1年半。研究发现：冷冻球囊消融（冰）和射频消融（火）对阵发性房颤的临床疗效和手术安全性无显著差别，区别只是冷冻球囊所需的总手术时间约少15分钟，但X射线曝光时间要多5分钟。
鉴于参与研究的医学中心位于欧洲，其心内超声应用并不广泛，加之除使用一代和二代冷冻球囊外，还使用了普通盐水灌注射频导管和最新的压力感触盐水灌注导管，故这一研究报道的X射线曝光时间和总手术时间不具备代表性。在房颤消融时，常规应医院以及中国的一些大型医学中心提供的数据显示，冷冻球囊消融时的X射线曝光时间更短。
2.汉森机器人系统vs.二代冷冻球囊年10月以来，在汉森机器人系统的辅助下，我们对许多房颤患者实施了射频消融（少数病例用人工手动射频）；年4月，我们开始开展二代冷冻球囊房颤消融。虽然其中的大多数患者是阵发房颤和持续房颤，我们也有意识地尝试消融一些长期持续或电复律失败的房颤患者。所有的患者（机器人组N=；冷冻球囊组N=）都是至少应用一种抗心律失常药（ClassⅠcorⅢ）失败且有症状，部分患者术后继续应用抗心律失常药，但胺碘酮会被另一Ⅲ类或Ⅰc类药物取代。窦性心律的维持率在12个月时分别是85％（机器人组）和87％（冷冻球囊组），前者包含了较多的长期持续性房颤。X射线曝光时间是20±7分钟（机器人组）和17±9分钟（冷冻球囊组）。总的手术时间差别较大，为±42分钟（机器人组）和±35分钟（冷冻球囊组）。遗憾的是，虽然冷冻球囊消融的长期持续房颤患者只有7例，但没有1例能在6个月后维持窦性心律。
3.汉森机器人系统vs.压力感知导管汉森机器人系统本身包含了射频导管的末端压力感知。最新一代的压力感知导管亦可控制末端压力，一般情况下，为增加射频消融时的安全性（不致于穿孔）和有效性（导致左心房跨壁损伤）射频导管末端对心肌组织的接触压力控制在10～40g范围内。两种射频技术的比较尚无太多详细的临床报道，但最近一项小规模（80例患者）临床随机研究[11]提示，机器人辅助下的房颤射频消融：1）允许更高的末端压力；2）致使更低的复发率（窦律维持在90％vs.65％）；3）允许更少的X射线曝光时间（13±10分钟vs.20±10分钟）。
4.压力感知导管vs.二代冷冻球囊任何新技术的评价必须以其安全性和临床疗效为客观指标。压力感知导管和二代冷冻球囊几乎在年以后同时应用于临床，对于阵发性房颤患者，现有报道认为二者的手术安全性和中期随访窦性心律的维持率颇为相近[12]，个别指标和参数的差异（总手术时间、导管在左心房时间、X射线时间）多与操作者对某种技术的熟练程度和个人爱好有关。至于心脏电生理室是否用心内超声指导亦影响上述指标，有时甚至影响临床疗效，我们的经验是：尽管年之前的房颤消融以及现在其他需要穿刺间隔的左房、左室消融手术，我本人也很少用心内超声指导，对于冷冻球囊消融，穿刺房间隔的部位直接影响其后的手术时间，心内超声指导下的房间隔穿刺具有“盲穿”（只用X射线成像）不可取代的优越性。这一道理正如无论医师多么有临床经验，只用听诊器去判断心脏瓣膜反流或狭窄程度，远不如心脏超声准确。
七、结束语与展望
房颤的发生机制尚不清楚，其“根治”任重道远，不少学者甚至怀疑房颤是否是一种可根治的疾病。这种怀疑有其一定道理，但我们不应忘记，对于大多数房颤患者，现代医学可提供有效的治疗以降低其并发症和显著改善生活质量，这包括抗心律失常药物和消融治疗。二十多年前，我在ThomasW.Smith教授（洋地黄毒性的解毒剂发明者，也是“洋地黄试验－DigTrial[13]，”主要领导者之一）手下工作时学到，对任何一个房颤患者，我们都要帮他们想到四件事：1）控制心率（ratecontrol）；2）抗凝（anticoagulation）；3）复律（cardioversionorantiarrhythmicdrug）；4）找病因（searchingthecause）。这四件事就像日常生活中的“柴米油盐”一样，是每一位优秀的心脏科医师应该也必须对他们的房颤患者做的。在房颤的消融治疗方兴未艾的今天，选择合适的房颤患者在合适的时机、由合适的电生理医师、做合适的消融治疗，既是科学亦是艺术——只有现代医学方可提供。
参考文献[1]EinthovenW.LeTélécardiogramme.ArchInternatPhysiol,;4:–.
[2]CoxJLetal.Thesurgicaltreatmentofatrialfibrillation.III.Developmentofadefinitivesurgicalprocedure.JThoracCardiovascSurg,;:–.
[3]HaissaguerreMetal.RightandLeftAtrialRadiofrequencyCatheterTherapyofParoxysmalAtrialFihrillation.JCardiovascElectrophysiol,;7:1-.
[4]HaissaguerreMetal.SpontaneousInitiationofAtrialFibrillationbyEctopicBeatsOriginatinginthePulmonaryVeins.NEnglJMed,;:-.
[5]LatchamsettyR,MoradyF.CatheterAblationofAtrialFibrillation.HeartFailureClin,;12:–.
[6]PapponeCetal.RoboticMagneticNavigationforAtrialFibrillationAblation.JACC,;47:-.
[7]SalibaWetal.AtrialFibrillationAblationUsingaRoboticCatheterRemoteControlSystem.JACC,;51:-.
[8]SarabandaAVetal.EfficacyandSafetyofCircumferentialPulmonaryVeinIsolationUsingaNovelCryothermalBalloonAblationSystem.JACC,;46:–.
[9]NeumannTetal.CircumferentialPulmonaryVeinIsolationwiththeCryoballoonTechnique,JACC;52:-.
[10]KuckKHetal.CryoballoonorRadiofrequencyAblationforParoxysmalAtrialFibrillation.NEnglJMed,;:5-.
[11]Russoetal.Analysisofcathetercontactforceduringatrialfibrillationablationusingtheroboticnavigationsystem:resultsfromarandomizedstudy.JIntervCardElectrophysiol,;inpress.
[12]JourdaFetal.Contact-forceguidedradiofrequencyvs.secondgenerationballooncryotherapyforpulmonaryveinisolationinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation—aprospectiveevaluation.Europace,;17:–.
[13]DigitalisInvestigationGroup.Theeffectofdigoxinonmortalityandmorbidityinpatientswithheartfailure.NEnglJMed,;:–.
医师简介
韩新强美医院
主任医师、教授
医学博士、哲学博士。国际主要期刊上发表论文六十多篇。先后获得美国心脏学会76届研讨大会优秀科研奖、美国心脏病学学院青年科学家奖、加拿大医学研究会博士后奖学金，青年科学家奖和优秀科研奖。曾任哈佛大学医学院助理教授，明尼苏达大学医学中心心血管内科主治医师兼副教授并获得Lillehei学者奖。年接医院心血管内科电生理主任。主要从事心脏起博器、除颤器，再同步起搏除颤器的植入与调试；各种快速心律失常如房扑、房颤、室速、室上速的射频消融和药物治疗；以及冠心病、心肌梗死、心衰和心脏移植患者的诊断和治疗。年12月，由河南省人民政府资助，河南省卫生厅科正式聘医院院士级专家，系河南省卫生科技创新型人才工程重点引进的院士级专家。
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