来源：心血管
专家简介
王冬梅河北省石家庄医院心血管内科主任，主任医师，博士生导师。中国生物医学工程学会心律分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会心脏起搏工作委员会副主委，中国医师协会心律分会委员，中国医师协会心衰分会委员，中华医学会心血管分会心衰组委员，中华医学会第起搏电生理分会基础组委员，中华医学会起搏电生理分会心衰器械治疗工作组委员，中华医学会起搏电生理分会女医师联盟副主席。近年来，房颤和心衰的患病率越来越高，心房颤动的发病率在一般人群中约为1.0％，在心脏病患者中约为4.0％，而在严重心脏病患者中高达40％。房颤和心衰常同时存在，相互影响，相互促进，二者互为因果，房颤通过增加心室率，心肌纤维化、神经体液激活、血管收缩因子活性增加等诱发心衰，心衰时心房肌纤维化、心房肌结构重构及电重构可导致房颤发生，二者形成恶性循环。心衰病情越严重，房颤的发病率越高，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅰ级5％，Ⅱ~Ⅲ级10％~26％，Ⅳ级可达50％。因此，心衰合并房颤的患者，二者兼顾治疗更重要。医学网转载请注明医学网转载请注明一、心衰合并房颤的药物治疗医学网转载请注明医学网转载请注明1.心率控制医学网转载请注明医学网转载请注明 心衰合并房颤的患者控制心室率非常重要，特别是不能恢复窦律的患者，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》药物控制心室率的建议，首选β受体阻滞剂（I，A）；不能耐受者，推荐地高辛（I，B）；以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb，C）。联合2种药物治疗可选用β受体阻滞剂加用地高辛（I，B）；也可在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb，C）；若任何2种联合治疗后反应欠佳或不能耐受，可以行房室结消融加起搏器或CRT治疗（Ⅱb，C）。急性心衰患者，为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物(I，C)。心衰患者不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是LVEF≤40％的患者（Ⅲ，A）。医学网转载请注明医学网转载请注明2.节律控制医学网转载请注明医学网转载请注明 《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出与心室率控制相比，节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具有复律指征的房颤患者，如果房颤持续时间超过48h，在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查除外心房内血栓之后才能复律。慢性心衰合并房颤经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和（或）体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb，C）。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律（Ⅱb，C）。急性心衰如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I，C）。如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律（I，C）。无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药（Ⅲ，A）。医学网转载请注明医学网转载请注明3.卒中预防医学网转载请注明医学网转载请注明 口服抗凝药（OAC）治疗可有效预防房颤患者的缺血性卒中事件，延长患者寿命。年ESC/EACTS心房颤动管理指南推荐CHA2DS2－VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者，OAC治疗存在明显的临床获益（Ⅰ，A）。对于CHA2DS2－VASc评分为1分的男性和2分的女性，综合考虑绝对卒中风险、出血风险及对治疗的依从性后，应根据个体化特点和患者意愿决定是否口服抗凝治疗（Ⅱa，B）。CHA2DS2－VASc评分为0分的男性和1分的女性，不推荐接受抗血小板或抗凝治疗（Ⅲ，B）。中重度二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换的房颤患者推荐使用维生素K拮抗剂（VKA）治疗（INR2.0~3.0或更高）（Ⅰ，B）。由于新型口服抗凝药（NOAC）的安全性更佳，且无需频繁抽血监测国际标准化比值（INR），当适用于NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）作为房颤初始口服抗凝治疗时，优先推荐NOAC而非VKA（Ⅰ，A）。口服抗凝药和抗血小板抑制剂联合应用会增加出血风险，故房颤患者无其他抗血小板适应证时应避免联合用药（Ⅲ，B）。无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防（Ⅲ，B）。不推荐机械瓣膜置换（证据级别B）或二尖瓣中重度狭窄（证据级别C）的患者使用NOAC（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）（Ⅲ，B/C）。医学网转载请注明医学网转载请注明二、心衰合并房颤的CRT治疗医学网转载请注明医学网转载请注明 多中心纵向观察研究（MILOS）发现，对合并永久性房颤的心衰患者进行心脏再同步治疗（CRT）后，其病死率与窦性心律者相同，而在房室结消融的基础上联合CRT，可较单独应用CRT进一步改善生存率。OPSITE研究前瞻性观察了房颤伴心衰患者的CRT治疗效果，结果表明双室和左室起搏均能较右室起搏改善患者生活质量、活动耐量及心功能指标。在一项对AVJA联合CRT的荟萃分析中发现，CRT+AVJA（n=）与CRT+降低药物（n=）比较，两组间再住院风险相似(p=0.57)；LVEF改善相似(p=0.36)；总死亡率没有不同(p=0.13)；但AVJA组因心衰死亡降低(p=0.04)。医学网转载请注明医学网转载请注明 在另一项针对全因死亡率、心血管死亡率和对CRT反应的荟萃分析中，纳入19项研究例患者，例AF，例SR（窦性心律）。与SR患者相比，房颤患者的全因死亡率更高（p=0.）；但心血管死亡率差异无统计学意义（p=0.12）；房颤与增加CRT无应答相关（OR=1.41;p=0.）。在房颤患者中，房室结节消融可降低全因死亡率（OR=0.42;p=0.）、心血管死亡率（OR=0.39;p=0.）和CRT无应答（OR=0.30;p=0.03）。医学网转载请注明医学网转载请注明 随着各项临床试验发表，CRT在心衰合并房颤治疗的适应证也在不断变化。中国CRT治疗指南及ESC急慢性心衰指南均认为，对于EF≤35％、NYHAⅢ~Ⅳ（药物优化后）、房颤及QRS≥ms的患者，保证双室起搏高比例或能转成窦律者，CRT能改善症状，降低发病率及死亡率（Ⅱa，B）。医学网转载请注明医学网转载请注明三、心衰合并房颤的射频消融治疗医学网转载请注明医学网转载请注明 由于抗心律失常药物（AADs）治疗的不良事件风险以及维持窦性心律效果的有限性，导管消融治疗房颤获得了越来越多的肯定，但导管消融对心衰合并房颤患者的安全性及有效性的研究还为数不多。一项荟萃分析纳入了4项研究（PABA－CHF、MacDonald、ARC－HF、CAMTAF），共例合并房颤的心衰患者，其中消融节律控制组例，药物或房室结消融+双室起搏的心率控制组例。结果显示，节律控制较心率控制明显提高LVEF(p＜0.0)、降LVESV(p=0.02)降低QoL评分(p=0.)。另一项荟萃分析（26个研究，例患者）也表明，心衰合并房颤射频消融后，LVEF＜35％的患者数量显著减少，LVEF显著改善13％，NT－proBNP水平显著下降（这篇文章的原文）。Bunch等将名严重收缩性心力衰竭SHF（LVEF≤35％）患者按1：4：4分为三组：第1次接受消融的房颤（n=）、未接受消融的房颤（n=1,）和无房颤的SHF患者（n=1,）。经过5年的随访后结果显示：60.7％的患者房颤复发，糖尿病和以前的心脏病发作是房颤复发的重要预测因素，房颤消融组、房颤未消融组和无房颤组的长期死亡率分别为27％、55％及50％（P0.0），LVEF无明显差异，房颤消融组5年的卒中率趋于下降，但差异无统计学意义。上述研究提示，心衰合并房颤的患者，射频消融治疗可改善心衰指标，死亡率下降，如果联合CRT治疗会取得更好的疗效。医学网转载请注明医学网转载请注明 ESC/EACTS心房颤动管理指南对心衰伴房颤患者导管消融的建议是，在症状性房颤合并HFrEF，有可疑的心动过速性心肌病时，可考虑消融，以改善症状和心功能（Ⅱa，C）；房颤伴相关心动过缓时，房颤消融是避免植入起搏器的可行手段（Ⅱa，C）。对NYHAClassII~IV（HFrEF）伴房颤的节律管理建议如下：尽管口服药物能控制心室率，但患者仍有持续性心衰症状和/或体征，可给予电复律或用胺碘酮复律（Ⅱb，B）；尽管口服药物能控制心室率，但患者仍有持续性心衰症状和/或体征，可给予AF消融恢复窦律（Ⅱb，B）；胺碘酮用于成功电复律前及后维持窦律（Ⅱb，B）；决奈达隆有增加心血管事件住院及长期死亡率风险，不建议用于NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者（Ⅲ，A）；不推荐用I类抗心律失常药，因为可增加早期死亡风险（Ⅲ，A）。医学网转载请注明医学网转载请注明四、小结医学网转载请注明注明 心衰本身就是一个尚未解决的治疗难题，合并房颤会使心衰进一步加重，增加治疗的难度和复杂性。恢复窦性心律更有利于心衰恢复，不能复律者，心室率控制非常重要，这类患者的抗凝治疗不容忽视。药物是整个治疗中的基石，CRT对HFrEF的房颤（QRS时限≥ms）有一定的疗效，射频消融恢复窦律后更有利于心衰的改善，但房颤的复发率较高，其风险与效益比仍在摸索之中，尚需要大规模随机对照研究。
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