口服抗凝药（OAC）有效预防卒中是房颤患者管理的基石，使用OAC可降低卒中和死亡的风险。对于大多数没有中度或重度二尖瓣狭窄或人工机械心脏瓣膜的房颤患者，治疗选择包括维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）和非VKA口服抗凝剂（NOAC）。
尽管大多数指南通常都推荐NOAC作为一线口服抗凝药，但对于某些卒中和出血风险高的房颤患者，仍需谨慎，因为此类患者在NOAC预防卒中的随机临床试验中代表性不足或尚未进行研究。
房颤高危人群有终末期肾功能衰竭患者（ESRD，包括透析的患者）、高龄患者（如80岁以上且有多种出血危险因素者）、痴呆患者或需要长期护理的患者、既往有颅内出血（ICH）或近期有急性出血（如胃肠道出血）的患者、急性缺血性卒中患者以及心内血栓患者。本文介绍了卒中和出血风险高的房颤患者的卒中预防策略。
房颤抗凝治疗概述
ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南推荐“ABC”房颤管理流程，其中A即指抗凝或卒中预防。与对照组或安慰剂组相比，口服抗凝治疗可显著降低卒中（64％）和死亡（26％）风险。大多数无中度或重度二尖瓣狭窄或人工机械瓣膜置换的房颤患者的OAC治疗选择包括VKA和NOAC。考虑到抗凝治疗会增加出血风险，因此在确定房颤患者的卒中预防策略时，评估净临床获益、平衡卒中和出血风险的个性化治疗至关重要。ESC指南还提出了一种新的基于房颤患者病理生理学特征的系统性评估方案，称为4S-AF法则，包括卒中风险、症状严重程度、房颤负荷和房颤基质，旨在支持房颤的特征，助力后续临床决策，包括血栓预防、心率或节律控制及合并症与危险因素的管理。4S-AF法则还可提供预后信息，并进一步改善房颤管理。除OAC外，预防卒中的方法还有经皮治疗（包括左心耳封堵术），可与导管消融联合用于治疗房颤。对于长期口服抗凝出血风险极高的患者，应选择替代性卒中预防策略，如左心耳封堵（LAAO）。终末期肾病（ESRD）患者
慢性肾脏病（CKD）和房颤之间存在双向关系，特别是终末期肾病（ESRD）患者。ESRD定义为肾小球滤过率15ml/min/1.73m2或需要肾脏替代治疗。约12.5%的透析患者患有房颤，年发病率为2.7/人。慢性肾脏病与血栓栓塞和出血事件风险增加相关。现有数据表明，与使用NOAC相比，使用华法林可能加速肾功能恶化。在房颤伴ESRD患者使用VKA的回顾性观察研究中，与不使用华法林相比，使用华法林与卒中风险降低无关，但与大出血风险增加显著相关，包括颅内出血（ICH）。另外，瑞典和丹麦的数据表明，VKA治疗的房颤伴CKD患者的结局与TTR相关，在CHA2DS2-VASc评分≥2的部分房颤伴ESRD患者中可观察到使用VKA的净临床获益。关于房颤伴ESRD患者使用NOAC的数据有限。仅有几项观察性研究提供了房颤伴ESRD或接受肾脏替代治疗患者使用阿哌沙班或利伐沙班的数据。其中一项研究发现，对于接受肾脏替代治疗的房颤患者，与华法林相比，阿哌沙班疗效相似，但安全性更高。另一项研究发现，使用利伐沙班和阿哌沙班的两组房颤伴ESRD患者发生缺血性卒中（HR1.12，95%CI0.45-2.76）和大出血（HR1.00，95%CI0.63-1.58）的风险相似。ACC/AHA/HRS房颤管理指南建议卒中风险较高、接受肾脏替代治疗的房颤患者使用VKA（IIB），阿哌沙班5mgbid可作为VKA的替代方案。
CHEST指南指出，抗栓治疗应高度个体化，推荐此类患者使用具有良好质量控制（TTR65-70%）的VKA。欧洲、亚洲和加拿大的房颤管理指南不推荐房颤和ESRD患者常规使用OAC。
RENAL-AF试验是首个评估透析治疗的房颤患者使用阿哌沙班（n=82）和VKA（n=72）治疗的RCT。然而，由于缺乏资金，该研究被提前终止。结果显示，阿哌沙班和VKA组的大出血（8.5％vs.9.7％）和卒中（2.4％vs2.8％）的年发生率相似，但这些发现尚无定论。日本的ELDERCARE-AF随机对照研究纳入患有高出血风险且被认为不符合OAC指征（包括CKD）的老年房颤患者，随机分为艾多沙班（15mgqd）组与安慰剂组进行比较。结果显示，与安慰剂相比，艾多沙班疗效和安全性更好，卒中或体循环栓塞的年发生率更低（2.3％vs.6.7％，HR0.34，95％CI0.19-0.61，P0.），大出血风险无显著增加（HR1.87，95％CI0.90-3.89，P=0.09）。综上所述，房颤伴ESRD患者的最佳卒中预防策略尚不确定，仍需效力充分的随机对照试验来评估这些患者中特定治疗方案的有效性和安全性。
老年患者
高龄人群（80岁以上）中，房颤的患病率为10%-17%，年龄是房颤患者不良结局的独立危险因素。随着年龄增加，患者发生致命性卒中和OAC相关出血的风险均增加。已发表的数据证实了OAC对老年房颤患者卒中预防的有益作用。BAFTA试验比较了VKA与阿司匹林在老年房颤患者（平均年龄81.5岁）中的疗效和安全性，结果显示，在3年的随访中，与阿司匹林相比，VKA具有更好的疗效和相似的安全性。小型WASPO试验进一步证实了VKA对高龄房颤患者的有效性。对于老年房颤患者使用NOAC，一项荟萃分析结果显示，与VKA相比，NOAC的卒中和体循环栓塞风险显著降低（RR0.70，95％CI0.61-0.80），而大出血风险未增加（RR0.91，95％CI0.72-1.16）。同样，房颤伴静脉血栓栓塞患者NOAC临床试验的其他荟萃分析得出了大致相似的结果。高龄房颤患者（年龄＞90岁）的一项大型观察性队列研究显示，与VKA相比，NOAC的有效性和安全性更优，且与不良事件减少和ICH风险显著降低相关。尽管在老年房颤患者中OAC治疗的益处得到证实，但真实世界数据显示OAC在老年房颤患者中的使用不足。早期研究表明，仅约50%的老年房颤患者接受了OAC治疗。
体弱多病、多重用药患者
身体虚弱伴认知障碍的患者接受OAC的可能性较小，但OAC的使用对痴呆的发展有预防作用。研究发现，房颤会增加阿尔茨海默病和血管性痴呆风险，而较高的CHA2DS2-VASc评分与认知功能下降风险增加相关。研究人员推测，抗凝治疗可能通过减少轻微的亚临床血栓形成事件来防止认知功能下降。在房颤和体弱或认知障碍患者中使用OAC可能有效，同时需对出血风险进行严格分层，并对老年虚弱进行评估。需要通过随机对照试验来研究房颤是否是痴呆的独立危险因素，并确认OAC的预防作用。
在过去十年间，房颤患者年龄越来越大，合并症负担加重。AFFIRM试验表明，54.4%的房颤患者患有多种疾病。一项以人群为基础的队列研究显示，多病共存的房颤患者卒中、主要出血和死亡的累积发病率高于合并症较少的患者，且与OAC使用负相关（OR0.92，95%CI0.89-0.92）。另外，有研究显示，房颤患者多重用药的比例很高（40%），这与较差的临床结局相关。年发表的一项荟萃分析显示，42.7%的房颤患者使用5-9种药物，20.7%使用超过9种药物。既往颅内出血患者
既往颅内出血的房颤患者预防卒中的方法尤其具有挑战性，其卒中和再出血风险均较高。在关键的NOAC试验中，与华法林相比，所有NOAC均与较低的颅内出血事件风险相关。有研究显示，对于有颅内出血史的房颤患者，NOAC比VKA的有效性和安全性更好。相关的RCT正在进行中，例如PRESTIGE-AF和SoSTART，将评估抗凝和不抗凝的区别。鉴于ICH的复杂性以及OAC获益风险比的不确定性，应由多学科团队协助评估是否开始OAC治疗，可考虑采用其他卒中预防策略（如LAAO）。
根据ESC和AHA/ASA指南，如果已确定ICH病因并成功治疗，包括与创伤相关的ICH，则在2-4周后开始或重启OAC治疗。而所有其他情况下的出血风险可能超过OAC潜在获益，某些患者可能适合LAAO。
近期急性胃肠道出血患者
对于近期胃肠道出血的房颤患者，可用的证据支持出血事件后尽早重新开始华法林治疗。胃肠道出血后接受OAC的患者在血栓栓塞和全因死亡率方面均比未接受OAC的患者具有更好的预后。有荟萃分析显示，与VKA相比，使用NOAC的房颤患者胃肠道出血的风险增加（RR1.25，95％CI1.01-1.55，P=0.04）。尽管如此，净临床获益分析仍然支持在抗凝剂相关的胃肠道出血后恢复OAC治疗（净临床获益0.11，95％CI0.09-0.14，P0.）。这些结果与ESC和ACC的专家共识指南一致。在大多数有OAC指征的胃肠道出血的房颤患者中，出血后重新开始OAC可带来积极的净临床获益，特别是在血栓形成风险最高的患者中。
当出血源得到控制，临床情况稳定时，宜尽早重新启动OAC，一般是在胃肠道出血事件发生后7天内。另外，在临床实践中，胃肠道出血患病史可能导致考虑OAC替代疗法，如LAAO。
参考文献：KotalczykA,MazurekM,KalarusZ,etal.Strokepreventionstrategiesinhigh-riskpatientswithatrialfibrillation[J].NatRevCardiol.Apr;18(4):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.yuhexiang.net/xzfcdzz/7612.html
