在房颤的消融治疗时代，抗心律失常药物是否将成为过去时？这是在CardioStim会议上的一个辩论题目。来自美国梅奥诊所的DouglasPacker博士（正方）和来自英国伯明翰大学的PaulusKirchhof博士（反方）就此问题进行了精彩的辩论。英国圣乔治大学的JohnCamm博士和美国Loyola大学的DavidWilbur博士担任了辩论会的主席。
正方观点：抗心律失常药物已经过时
√房颤药物治疗问题是我们可能没有正确的治疗药物。到目前为止，房颤药物文献及临床经验只包括那些作用于心脏离子通道的药物，如抗心律失常药物。一些新药或许更为重要，如galectin-3，初步数据表明它可以逆转纤维化。答案可能是上游抗心律失常药物。
√目前抗心律失常药物不令人满意，有很多局限。Packer博士列举了以下问题：（1）PALLAS研究和SCD-HeFT研究分别显示，决奈达隆和胺碘酮增加患者死亡率；（2）抗心律失常药物具有致心律失常作用等副作用；（3）研究表明，节律控制药物并不优于心率控制药物。
√而与药物相比，房颤消融治疗越来越好，远远优于药物治疗。Packer博士指出，尽管消融确实存在缺陷，但近来有三大最新进展：（1）重新消融仍有重要价值，可显著增加成功率；（2）转子消融增加长期成功率；（3）导管设计改良，例如接触力测量，可能有助于提高安全性和有效性。
如果不提及CABANA试验，Packer博士的论述就不完整。CABANA试验目前已纳入例房颤患者，旨在房颤消融与药物治疗相比的硬终点（卒中死亡率）证据。Packer博士承认，没有随机对照试验，我们就不能证实房颤药物是否真的已经过时。此外，他还提醒房颤的治疗不仅是节律控制，我们应该着眼于患者整体，考虑到卒中、痴呆、生活质量以及死亡率等方方面面。
作为一名未来主义者Packer博士预言，到-年，碳粒子消融技术将取代射频消融。到那时，房颤药物毫无疑问会被淘汰。
反方观点：房颤消融不能取代药物治疗
Kirchhof博士针锋相对地反驳了正方观点。他说，在十年前我们就提出了房颤消融治疗，然而到目前房颤消融的成功率只有75%。
Kirchhof博士首先在幻灯片上展示了一张健康心房的图片，我们可以看到红色的心肌，没有纤维化或脂肪；紧接着，它提到了一个概念：房颤是一种结构型疾病，幻灯片是经典的“房颤的分子和细胞基础”。其中最主要的信息是：在细胞内钙离子超载的情况下，产生倾向于房颤的电变化（不应性降低，传导速度增加）从而维持细胞生存。然后，一旦发生房颤，心房内迅速发生一系列级联反应，最终导致心房纤维化。房颤药物不能被放弃的关键原因很简单，就是：局灶性的消融（造成了更多的纤维化）如何结局整个心脏的纤维化和电问题？
此外，Kirchhof博士还提到了以下有价值的依据：
√房颤消融发生潜在并发症可能性很大：消融术后可能出现脑损伤和认知功能障碍。
√房颤消融的成功与否取决于对房颤的监测力度。很明显，如果积极监测我们会发现很多无症状的房颤发作。这很重要，因为治疗心脏疾病的终极目标是减少卒中和死亡的发生。如果房颤一直发作，卒中的风险就仍然存在。
√房颤的早期干预具有重要意义。EAST试验是一项前瞻性、随机、多中心试验，旨在探讨早期标准化节律控制策略是否能够预防房颤所致的心血管结局。研究理念是：早期终止房颤可以阻断房颤所致的结构变化恶心循环。例如，延长动作电位（用抗心律失常药物）是一种可取的预防复发的方法，特别是对于发生在复律早期的房颤复发。
√个体化治疗是房颤治疗的核心。并不是所有的房颤都是相同的，这也是为什么房颤治疗如此困难的原因之一。房颤的分类方法很多，有些房颤与遗传起源有关，有的有明确的放电部位，许多房颤与全身性的疾病有关，例如肥胖、高血压和睡眠呼吸暂停等，这些可加速心房的纤维化。未来，我们不是要思考哪5%的患者接受消融疗效更好，而是要找到哪些患者更适合消融治疗。
总结
Kirchhoff博士将房颤比喻为低级淋巴瘤，二者在四个方面具有相似性：（1）均为复发性疾病，所以患者要接受它；（2）可能有几年的无病存活时间；（3）有些患者适合手术（导管消融）治疗，有些适合化疗（房颤药物）；（4）肿瘤学家已经确定了淋巴瘤的分型（B/T），而心脏电生理专家确定了房颤的类型。
Camm博士问道，房颤是生物化学问题，应该使用药物？消融？还是两者都不是？“房颤是一个生化过程，他应该用药物来影响。”Packer回应称，最令人兴奋的药物治疗不是抗心律失常药，而是上游的预防纤维化药物。而事实上，药物和消融都不能成为系统性或获得性疾病的解决方案，回答这一问题的一个障碍是——改善患者的健康。虽然房颤和淋巴瘤在某些方面很相似，但是房颤的病因不像淋巴瘤那样难解。
Sanders博士（澳大利亚Adelaide大学）等人的研究（羊和人）发现房颤可能是多余的。运动心脏病专家会告诉你，停止过度锻炼可能逆转心脏结构改变；任何一位医生也可能会告诉你改善睡眠质量或戒酒后房颤会停止发作。而只有当我们意识到心房细胞钙离子超载和组织结构紊乱问题可以通过改变生活方式来解决，而不是依靠消融或药物治疗时，我们才可能在房颤治疗中实现质的飞跃。
编译自：JohnMandrola.CardioStim,Day3:TreatingAtrialFibrillation:Drugs,Ablation,orNeither?.medscape.June20,
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