病例简介
主诉：老年男性，65岁，主因“反复晕厥发作2年半，再发伴加重20天”入院。既往有高血压、糖尿病、胆囊切除术病史。
晕厥史：年9月，散步时突发晕厥，跌倒后上臂擦伤，10秒后意识恢复，就诊于神经内科，诊断为“供血不足”，未行特殊诊治；年1月、2月、5月先后发作多次晕厥，性质同前。
年6月社区查心电图示房颤，无自觉症状，未行特殊诊治；年8月多次发作晕厥急诊就诊，8月24日于外院行房颤射频消融术。
术后年3月再发晕厥，近20天晕厥频繁发作，甚至一天内发作数次，性质同前，常自测脉搏不齐。患者因晕厥发作频繁，减少活动，来我院就诊。
入院后查体：血压/89mmHg，心率bpm，心律齐，无其他明显异常体征。
入院诊断：晕厥原因待查，心律失常（阵发性房颤、心脏射频消融术后），高血压3级极高危组，2型糖尿病，胆囊切除术后。
患者反复晕厥，不免要问这是什么原因呢？我们先来了解下晕厥的分类。
晕厥额的分类图
1.晕厥是否因长间歇引起呢？
这位患者有何特征呢？首先，他是老年人；其次，晕厥无明显诱因，与体位、环境、情绪、活动无明显关系；第三，以短暂性意识丧失为主要表现，无明显伴随症状。看起来与一过性心源性晕厥相似，但没有证据。
患者曾在年6月查心电图和12导联同步动态心电图（Holter），但并未捕捉到房颤。同年8月多次发作晕厥急诊就诊，8月24日于外院行房颤射频消融术，Holter显示如下：窦性心律、房性早搏、部分时间段下壁导联和V4-V6导联T波低平。术后2天，Holter显示是：窦性心动过缓、短阵房性心动过速。
年11月患者再次行Holter检查，显示：阵发性心房扑动、短阵房性心动过速、R-R间期最长3.1秒14次以上。
年3月再发晕厥，Holter检查，提示：R-R间期最长4.2秒；图片最下面显示：心跳很快，在房颤或房速终止后，有很长间歇，然后恢复窦性心律。
年3月Holter检查结果
从以上可推测，患者应该是房颤终止后长间歇，并非血管迷走性或直立性晕厥等。这样的患者需要如何处理？射频消融还是起搏器？通常房颤消失后无需安置起搏器，但要如何保证房颤不复发呢？到这里，我们就需要了解另一个疾病--快慢综合征。
2.快慢综合征（TBS）
TBS是指平时心律及窦房结功能正常，在快速心律失常终止、恢复窦性心律之前出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常，引起急性脑缺血发作，临床表现为头晕、胸闷黑曚、晕厥，甚至猝死。常见于年轻患者，常规心电图多正常，无严重窦性心动过缓、窦性停博等证据。
快速心律失常主要见于房速、房扑、房颤、预激综合征和阵发室上速等，室性心律失常较少，在阵发性房颤中最为多见。平常为无症状的间歇快速心律失常，也可在发生房颤合并预激或阵发性室上速后因窦房结和（或）房室结发生一过性抑制，就像患者房颤时窦房结处于休息状态，房颤突然终止，但窦房结还没恢复“工作”，继而引起窦性停博。事后检查窦房结没有病变，运动后心率会增加。
3.TBS作用机制
TBS是如何形成的呢？房颤等快速室上性心律失常导致窦房结发生功能性障碍，进而出现长RR间期。房颤对窦房结的影响表现为窦房结自律性下降，可能机制是：
1.房颤时快速的心房率引起心房肌局部乙酰胆碱增多并蓄积，增加了窦房结P细胞K+外流，进而导致窦房结P细胞自律性下降；
2.快速的心房率对窦房结P细胞自律性有直接抑制作用，快速的心室率会导致窦房结动脉供血不足；
3.长时间快速心房起搏可导致心房的电重构，心房的电重构同时延伸到窦房结可导致窦房结重构，继而影响窦房结功能。
另一种可能是房颤导致原本正常的房室结发生传导功能障碍。还有一种可能，患者房颤最初发生时心室率较快，随着房颤的持续，心室率逐渐下降而变为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到房颤的明显影响。
4.如何治疗？
房颤对窦房结和房室结存在不良影响，在动态心电图检查中，房颤伴有长PR间期是一种常见现象，其中以非病理性传导功能障碍居多。对于非病理性窦房结和房室结功能障碍的房颤，如果合并长RR间期，首选治疗射频消融而非植入起搏器。如何判断患者是病理性或非病理性呢？
房颤伴非病理性房室传导功能障碍有以下特征：
1.有使用控制心室率的药物史；
2.24h总体心率分布正常，平均心率在正常范围，活动状态下的快速心室率与休息状态下的心动过缓并存，长RR间期的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出现，于清醒及活动状态下消失；
3.这种长RR间期虽然可达到4-5s，但一般不伴有心动过缓相应的临床症状，长RR间期出现前后的RR间期存在一定程度的变异，在长RR间期存在时如果计算1min心率并不是不可接受的缓慢；
4.经过一定时间随访，这种长RR间期的特点没有明显变化；
5.停用或减量控制心室率的药物后心室率很快恢复。
此患者诊断为快慢综合征，非病理性，首选不是安置起搏器，而是射频消融。手术检查上次消融，所有肺静脉电位均恢复，于是再次为患者行环肺静脉消融治疗房颤；为了减少复发，应用ATP及肺静脉口部起搏，来验证肺静脉双向隔离。
术后一个月，患者状态良好，心电图遥测未见房颤及其它心律失常、长间歇，未再发晕厥。
5.心得体会
对此类患者，Holter筛查有重要意义。即使几次未发现异常，也有必要再次监测。对于房颤伴长间歇的患者，一定要进行窦房结功能评估，采取正确的治疗术式，不能马上为患者安置起搏器。房颤射频消融术后，也要采用多种验证方法，提高手术成功率。
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