心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常之一，最严重的并发症为脑卒中。一直以来，口服抗凝药物是房颤患者预防血栓栓塞事件的主要方法。目前临床最常用的抗凝药物为华法林，但由于其诸多弊端导致在临床实践中规范接受华法林抗凝的比例极低[1]。经皮左心耳封堵术是近年发展起来的一种预防房颤血栓栓塞的介入疗法。国外的一些大型研究表明，左心耳封堵术预防房颤血栓栓塞的效果不劣于华法林[2-4]。而中国人群中尚未见相关报道。本研究的目的在于对比中国房颤患者行左心耳封堵与华法林预防血栓栓塞事件的疗效及安全性，为国内的临床实践提供依据。
资料和方法1．研究人群：入选年3月到年8医院心内科接受皮左心耳封堵术的房颤患者25例(LAAO组)。同期选择25例使用华法林抗凝预防血栓栓塞事件的非瓣膜性房颤患者，作为对照组(华法林组)。左心耳封堵纳入与排除标准严格按照中华医学会心电生理和起搏分会年发布的《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议》[5]。
2．资料收集：收集入选患者相关临床资料、既往史、合并其他基础疾病等。根据患者的病史特征，对所有房颤患者进行脑卒中及出血风险评分，主要包括CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分[6]。
3．治疗方法(1)左心耳封堵治疗：根据左心耳造影和经食管超声心动图(TEE)，选择合适型号的左心耳封堵器(20例Lambre?封堵器，深圳先健科技公司；5例Lefort封堵器，上海形状记忆合金材料有限公司)，并将其通过输送系统送至左心耳口部释放，复查造影和TEE证实无分流和残余漏道，证明左心耳封堵成功。术后患者使用双抗血小板(阿司匹林＋氯吡格雷)治疗3个月。3个月后根据TEE检查结果调整抗栓治疗，若TEE检查未发现残余分流，则将双抗血小板改为单抗血小板药物(阿司匹林)长期维持治疗(图1)。
图1随访期间药物使用指导
即刻手术成功率：封堵器植入左心耳后行左心耳造影，造影明确植入器械位置正确，且无造影剂渗漏。出院时手术成功率：出院前或术后7d内经胸超声心动图(TTE)或TEE检查示左心耳封堵器释放完全且功能正常。
(2)华法林抗凝治疗：接受华法林抗凝治疗的患者每周监测2～3次国际标准化比值(INR)，INR稳定后每月监测1次，将INR值长期维持在2.0～3.0(图1)。
4．随访：患者出院后1、3、6、12个月进行随访。收集患者是否发生血栓栓塞及出血等不良事件。LAAO组在1、6个月随访时行TTE检查，3、12个月时行TEE检查，评估封堵器周围是否存在残余分流及封堵器表面有无血栓形成。
5．统计学处理：应用SPSS21.0软件进行统计学分析。所有计量资料均用±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率(%)表示，两组间比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1．入选患者基线资料：共入选50例房颤患者，其中男22例(44%)，女28例(56%)，平均年龄(63.9±8.9)岁。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(表1)。
2．安全性比较：LAAO组患者手术即刻成功率及出院时手术成功率均为%，围术期有1例发生血栓栓塞事件(72岁女患者，使用Lambre?封堵器，其CHADS2评分为3分，CHA2DS2-VASc评分为5分，HAS-BLED评分为3分，于术后第3天出现头晕、呕吐，头颅CT发现：右侧小脑半球脑梗死，给予抗血小板、营养心肌、营养脑神经、脱水等对症支持治疗后，患者症状好转出院)，无大出血、死亡、封堵器表面血栓形成等并发症发生。LAAO组术后有4例存在残余分流，其中1例残余分流1mm，1例残余分流3mm，2例残余分流2mm，在3个月随访时行TEE检查残余分流均消失。术后1d有6例患者出现心包积液，但均无明显临床症状，给予保守治疗。在3个月随访时其中有3例心包积液已消失，另外3例心包积液均有不同程度的减少。
随访1年内两组均无心脏压塞、器械相关栓塞、死亡等不良事件发生。LAAO组随访1年内有3例出血事件，华法林组有10例，差异无统计学意义(P0.05)，但LAAO组在随访3个月后无出血事件，而华法林组有6例出血事件，差异有统计学意义(P0.05)(表2)。随访3个月后两组出血类型比较差异无统计学意义(P0.05)(表3)。
3．有效性比较：出院后1、3、6、12个月随访时，LAAO组和华法林组均无血栓栓塞事件发生。
讨论本单中心研究发现，左心耳封堵术在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞方面安全性高，有效性不劣于华法林。与华法林组相比，LAAO组在总出血事件发生方面差异无统计学意义，但可减少3个月后出血事件。
在过去的几十年里，华法林作为药物抗凝的基石在降低房颤血栓栓塞事件发生风险的方面一直占据主要地位。最新的房颤指南推荐，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，应长期口服华法林抗凝治疗[7]。尽管如此，华法林在临床应用方面仍然受到一定的限制[8-10]。近年来一些新型口服抗凝药物被应用于临床，但由于其价格较昂贵，且有研究表明新型口服抗凝药并不能减少甚至增加消化道出血的风险[11-13]，限制了其在临床上的应用。左心耳封堵术是非药物预防房颤患者血栓栓塞的一种新的方法，其安全性和有效性在国外已经得到证实。
安全性方面，Price等[14]研究发现，使用Watchman封堵器(美国波士顿科学公司)进行左心耳封堵在随访3年内出血事件发生率与长期口服华法林类似，但是行左心耳封堵可以显著降低6个月后的出血事件(主要是消化道出血及出血性脑卒中)发生率。本组研究中，左心耳封堵与华法林在随访1年内总出血事件的发生率上差异无统计学意义，可减少3个月后出血事件发生，但并未证明可降低消化道出血及出血性脑卒中的发生率。这可能由于本研究样本量少，随访时间短导致的。与Price等[14]的研究不同的是，本研究采用的是国产Lambre?封堵器和Lefort封堵器。Lambre?封堵器包含一套以镍钛合金管为骨架的自膨式固定伞及通过中心杆相连的封堵盘。固定伞由8个带小钩的爪形杆固定到左心耳壁，上面覆盖一层聚酯合成纤维膜。封堵盘较固定伞直径大4～6mm，用于封闭左心耳外口。Lefort封堵器造型与Watchman封堵器类似。本研究中，左心耳封堵术后的患者并非使用华法林桥接抗凝45d，而是直接使用阿司匹林mg＋氯吡格雷75mg抗栓治疗。结果表明，直接双抗治疗并未增加患者脑卒中的风险。但是左心耳封堵术后直接双抗治疗是否能增加或减少出血的风险尚需增大样本量进行观察才能得出结论。
有效性方面，PROTECTAF研究[4,15]和PREVAIL研究[2]都证明了左心耳封堵术在预防缺血性脑卒中和全身性栓塞方面不劣于华法林。本研究纳入了50例房颤患者，随访1年LAAO组和华法林组均无血栓栓塞事件发生，同样证明左心耳封堵术预防血栓栓塞事件的效果不劣于华法林。
综上所述，本研究证实了中国房颤患者应用左心耳封堵术预防血栓栓塞是安全可行的，且1年的随访数据显示，其疗效性不劣于华法林，安全性优于华法林，但其长期安全性和有效性还有待进一步研究。
中英文摘要、参考文献略文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷5期
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