中国房颤周刘启明房颤抗心律失常药

来源：房颤症状时间：2019-3-23

1月22日，"中国房颤周"学术活动以医院为主会场隆重召开。在房颤综合管理专场，医院刘启明教授为大家系统介绍了房颤抗心律失常药物治疗的进展。

图1.刘启明教授作报告。

一.节律控制与室率控制，孰更优？

在房颤的治疗策略中，节律控制与室率控制均占有很重要的地位。不过，仍有争议的是，节律控制与室率控制，究竟哪一种更优？对多项临床研究的汇总分析发现，室率控制是一种可以接受的替代治疗。在某些高危房颤亚组患者中，针对病死率或住院率而言，节律控制并不优于室率控制。对比二者的荟萃分析表明，节律控制不降低全因死亡、心血管死亡率，但可降低卒中发生率。

年ESC房颤指南延续了年指南对抗心律失常药物维持窦律的建议。指南指出，治疗的目的是为了减轻房颤相关症状，抗心律失常药物维持窦律的效力中等。临床上成功的药物治疗是减少房颤复发，而不是使其彻底消除。若单一药物治疗失败，使用另一种药物则可能会达到治疗目的。此外，药物的致心律失常作用及心脏外副作用非常常见，故选择抗心律失常药物要首先考虑安全性，其次是疗效。

二.传统抗心律失常药物应用现状与特点

在传统四大类抗心律失常药物治疗中，包括胺碘酮在内，对离子通道的选择性差，疗效较差，不良反应多，本身常常有致心律失常风险，而且部分药物有负性肌力作用。

Ia类药物，例如奎尼丁，我国大陆地区缺货，可以说已经淡出临床。Ib类药物，利多卡因为IIb级推荐。Ic类药物，目前对普罗帕酮的应用有较为严格的限制。

II类药物，β受体阻滞剂为治疗快速性心律失常的基本用药，是唯一公认可降低心律失常远期死亡率的药物。

III类药物，胺碘酮是选择性Ikr阻滞剂，使用范围较大，但应警惕诱发尖端扭转型室速。

IV类药物，钙通道阻滞剂，多用于中止阵发性室上性速和房颤心室率控制。

三.新型抗心律失常药物特点及使用建议

用于房颤治疗的新型抗心律失常药物包括决奈达隆、伊布利特、多非利特、维纳卡兰、尼非卡兰及雷诺嗪等（图2）。

图2.新型抗心律失常药物的分类及特点。

1.决奈达隆

决奈达隆属于III类抗心律失常药物，具有作用时间短、半衰期短、服用剂量大（mg，bid）等特点。其剂量调整只推荐用于严重肝功能不全的患者。

决奈达隆仅用于阵发性和持续性房颤转复为窦律后，由专科医师使用，做好监护。当患者心律为房颤时，不应使用决奈达隆，也不可用于永久性房颤、心衰和左室收缩功能障碍的患者。如果患者的房颤复发，应考虑停药。如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药物发生过肝、肺损害，则不应使用决奈达隆。在使用过程中应定期监测肺、肝功能，开始使用的数周内应更密切地监测肝功能。

年ACC/AHA/HRS房颤指南对决奈达隆的使用给出了推荐。首先，根据房颤患者的心脏基础情况，决定是否使用决奈达隆行窦律维持（I，A）。决奈达隆可考虑用于肥厚型心肌病患者房颤的节律控制（IIb，C），不用于永久性房颤、心功能III级或IV级，或失代偿心衰患者（III，B）。

年ESC房颤指南建议，决奈达隆推荐用于新发房颤患者的复律（I，A），除外缺血性或器质性心脏病；推荐用于包括稳定性冠心病（SCAD）合并房颤患者的窦律维持，但要除外心衰及左室肥厚者（I，A）。

2.伊布利特

伊布利特属于III类抗心律失常药物，适用于房颤复律，属I类推荐；对近期发生的房颤效果较好，对病程较长的持续性房颤的效果较差。伊布利特对血流动力学的影响较小，可以安全地用于结构性心脏病或陈旧性心梗患者。

伊布利特起效快，平均转复时间短于30分钟，但无口服制剂。需要注意的是，其主要风险有QT间期延长，可导致多形性室速、尖端扭转型室速，发生率在3%~4%，故应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左室肥厚、射血分数明显降低（30%）者。

年ESC房颤指南中，对伊布利特转复无器质性心脏病房颤的推荐，降至IIa类（B级证据），其适应证较年指南明显减少。

3.多非利特

多非利特是治疗房颤的最新抗心律失常药物之一，年获美国批准，目前仅在美国使用。其副作用同样是延长QT间期，导致尖端扭转型室速；它与多种药物之间存在相互作用。

多非利特用于房颤复律属于I类推荐，对持续一周以上的房颤，效果较好；对左室功能不全和/或冠心病者有一定的有效性和安全性。多非利特口服给药，转复时间多在30小时以内，要根据肾功能情况调整剂量。

年ACC/AHA/HRS房颤指南指出，若房颤患者的心脏情况无特殊，推荐口服多非利特维持窦律（I，A）；也可以考虑用于肥厚型心肌病患者的房颤节律控制（IIb，C）。

4.维纳卡兰

维纳卡兰是一种心房相对选择性的抗心律失常药物，多通道阻滞，是转复房颤的一种新药，欧洲已批准用于房颤患者。年ESC房颤指南对维纳卡兰的复律推荐如下图所示（图3）。

图3.欧洲指南对维纳卡兰的使用建议。

5.尼非卡兰

尼非卡兰是一种单纯的钾通道阻滞剂，为III类抗心律失常药物，可用于器质性心脏病及心衰患者。它可有效改善房颤除颤效果，转复率达75%~92.9%，并可降低除颤阈值（图4）。

图4.尼非卡兰临床试验数据。

尼非卡兰起效迅速，单次静脉注射负荷剂量，QT间期延长作用在给药结束后2.5分钟内达到最大。

尼非卡兰适用于其他药物无效或不能使用（如胺碘酮及利多卡因）、危及生命的室速及室颤，也可以用于房颤及房扑复律。年日本心律失常药物治疗指南推荐它用于降低除颤阈值，改善房颤除颤效果。

6.雷诺嗪

雷诺嗪被批准用于抗心绞痛，也可阻断钠、钾和钙电流。有研究显示，它有抗房性、室性心律失常作用。

三.不同抗心律失常药物疗效比较

房颤的抗心律失常药物治疗包括控制心室率、转复窦律和维持窦律的药物，下图总结了这三个方面的药物选择（图5）。

图5.房颤患者抗心律失常药物治疗选择。

不同抗心律失常药物的治疗效果有明显差异，其中转复房颤最有效的当属氟卡尼、多非利特、伊布利特，维持窦律最有效的仍然是胺碘酮（图6）。

图6.不同抗心律失常药物的疗效比较。

症状性房颤患者的长期节律控制方法，下面的流程图可供参考（图7）。

图7.症状性房颤患者长期节律控制流程。

四.总结

刘启明教授在讲座的最后总结道，新型抗心律失常药物的安全性是治疗的重要考虑因素，长期使用抗心律失常药物首先考虑的应是安全性，而非有效性。至于房颤的整合管理，所有房颤患者均应考虑治疗机构与随访的整合，保证遵循指南，降低住院率和死亡率。

此外，制定治疗决策时应以患者为中心，从"以药物为中心"向"以人为中心"转变，根据患者意愿实现个体化治疗，提高长期治疗的依从性。