脑血管病第三课：通过临床实例教大家掌握。
唐洲平教授为华中科技大学同医院光谷院区副院长，国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员。唐教授已经在医学界神经频道开设脑血管病专栏，希望能给大家一定启发和指导。脑栓塞是缺血性卒中的一种较为常见的亚型，约占脑卒中的15%-20%，可发生于任何年龄阶段，多见于青壮年。
脑栓塞是发病速度最快的一类脑卒中，症状常于数秒或数分钟内达高峰，因无足够时间形成侧支循环，常为完全性卒中。
脑栓塞发生后，栓子可不再移动而牢固地阻塞血管，也可发生溶解碎裂，阻塞血管出现再通。而栓塞处的血管已受损，血流恢复后易从此处溢出而出现出血转化。
今天，我们从一例大面积脑栓塞经静脉溶栓治疗后责任血管迟发再通并出血转化的患者说起，希望大家从这名患者身上得到一定启发，并对大家临床有一定指导性帮助。
患者男性，55岁，因“突发意识障碍1小时”于年6月16日就诊于我院急诊科。患者1小时前与同事谈话时突发意识障碍，呼之不应。
急送至我院急诊科，发病后约3小时完善检查过程中患者意识较前好转，可简单应答，言语欠流利，诉左侧肢体麻木、运动不能。
既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史。无吸烟饮酒史。无家族遗传病史。入院时NIHSS评分为16分，房颤筛查评分为6分，LADS评分为3分。
入院查体：T36.3℃，P76次/分，R16次/分，BP/72mmHg，W78Kg，神志昏睡，GCS评分10分，轻度运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射存在，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双侧腱反射对称，左侧巴氏征阳性；左侧肢体浅感觉减退；颈软，双侧克氏征阴性。
辅助检查：血常规、血生化、凝血功能、心肌损伤标志物、降钙素原均正常。头颅CT平扫（起病后2小时）未见明显异常。头颅MRI提示右侧额顶颞叶、基底节区及岛叶大面积急性脑梗塞。
动态心电图提示阵发性房颤，24小时内共持续49分26秒。心脏彩超提示左室肥厚，左房扩大；二尖瓣轻-中度关闭不全；二尖瓣环钙化；心包积液。四肢静脉彩超提示右侧肱静脉血栓形成，左侧小腿肌间静脉血栓形成。
头颈部CTA（.6.9）示右侧颈内动脉C5-7段及右侧大脑中动脉M1段闭塞，右侧大脑中动脉周围侧支循环形成，远端分支纤细；双侧颈内动脉虹吸部管壁多发钙化斑块。头颈部DSA（.7.11）示双侧颈内动脉、椎动脉系统血流通畅。
一为患者制定的治疗方案
根据患者临床表现及辅助检查，临床诊断为：1.大面积脑栓塞（心源性可能性大）并出血转化；2.阵发性心房颤动；3.深静脉血栓形成。
为患者制定的治疗方案：
患者无静脉溶栓禁忌证，给予阿替普酶70mg（7mg静推+63mg泵内注射）静脉溶栓治疗，未出现溶栓并发症。
后续给予密切监护、脱水降颅压、调脂、营养神经、改善循环、抗感染及对症支持治疗。
治疗期间因发现右侧肱静脉血栓形成，给予低分子肝素抗凝治疗。后复查头颅CT示梗塞灶内片状出血，停用抗凝药物。7周后复查头颅CT显示出血已吸收，加用达比加群mgbid抗凝治疗。
二为患者选择抗凝药物的依据
脑栓塞按栓子来源可分为三类：1.心源性脑栓塞；2.非心源性脑栓塞；3.栓子来源不明者。
其中心源性栓塞最常见，由于心脏来源的栓子体积通常较大、纤维成分较多，常阻塞颅内主干动脉且不易溶解，因而症状也较其他类型脑栓塞严重。
引起脑栓塞的心脏病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗塞、心肌病等，其中心房颤动(AF)是心源性脑栓塞的最重要病因之一，其导致卒中的风险是无AF者的5倍，且阵发性AF与持续性或永久性AF导致卒中的风险基本相似。
心房颤动是一种常见的心律失常，我国流行病学资料显示，普通人群AF总患病率为0.65％，男性高于女性，且患病率随年龄增加而升高，80岁以上人群的患病率可达7.5%。
房颤时心房有效收缩消失，血流瘀滞，容易形成左房附壁血栓，血栓脱落可引起脑栓塞和/或系统性栓塞。因血栓可反复形成、脱落，所以对于合并AF的脑栓塞患者，预防性抗栓治疗尤为重要。
抗凝药物的方案选择
AF所致卒中的预防性抗栓治疗以抗凝为主，明显不同于非心源性者的抗血小板治疗。
目前用于临床的抗凝剂主要有华法林和新型抗凝药物。
华法林在心源性栓塞二级预防中的作用早已被证实，各国指南均推荐无忌征的房颤患者使用适当剂量的华法林抗凝治疗，以预防栓塞事件再发。
新型抗凝药物(NOACs)是近年来开发的一组抗凝药物，其作用于凝血过程的不同环节，相对于华法林的优势在于与食物药物相互作用少、无需频繁调整剂量和监测INR、出血风险低，因此使用更加方便。目前用于临床的主要有达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。
Connolly等的比较达比加群和华法林治疗AF的研究显示，在预防中-高危人群(CHADS2，评分≥1分，平均2.1分)卒中和系统性栓塞方面，达比加群mg每日2次的疗效优于华法林，而mg每日2次的疗效不劣于华法林，且两种剂量达比加群的颅内出血风险均显著低于华法林。
Lansberg等的比较利伐沙班和华法林治疗非瓣膜病AF的研究也发现，对高危(CHADS2，评分≥2分，平均3.5分)患者，利伐沙班20mg每日1次的治疗对预防卒中和系统性栓塞的疗效不劣于华法林，且颅内出血和致死性出血的发生率均低于华法林。
抗凝药物的启动时间
目前对于脑栓塞伴AF患者的抗凝治疗的启动时机，尚无明确结论。
美国胸科协会年建议对于非大面积脑梗塞或不合并有其他出血风险者，建议2周内启动抗凝治疗，否则应推迟到2周之后。
年欧洲心脏病协会发布的非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南建议，TIA后1天可启动抗凝治疗，非致残性小面积梗塞抗凝治疗启动应在发病3天后，中度面积梗塞应在6天后，而大面积脑梗塞应至少在2-3周后。
而版中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南建议，对于伴有AF的缺血性脑卒中/TIA病人，出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗，出血风险大者应适当延迟抗凝启动时间。
目前缺乏有关脑梗塞出血转化后抗凝启动时机的研究，但Pennlert等的一项大样本队列研究结果显示合并房颤的脑出血患者在出血后7-8周启动抗凝治疗获益最大。
本例患者脑栓塞合并心房颤动，头颈部CTA发现右侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞，考虑为心源性栓子阻塞所致，后查DSA证实上述责任血管再通，推测促进血管再通的因素有：
静脉溶栓治疗虽未开通血管，但在一定程度上促进了血栓的溶解；
低分子肝素的应用可防止闭塞血管内血栓的进一步形成，为机体纤溶系统激活溶解栓子争取了时间。
三患者预后良好
发病3月后随访显示，患者言语较前流利，左侧肢体麻木、无力较前好转。
查体：神清，轻度运动性失语，左侧鼻唇沟稍浅，左侧上肢近端肌力3级，远端肌力1级，左侧下肢近端肌力4级，远端肌力1级；左侧巴氏征阳性；左侧肢体浅感觉减退。NIHSS评分为7分，改良Rankin量表（mRS）评分为3分，CHADS2评分为2分。
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专栏往期回顾：
1、人工智能是「脑卒中诊疗」的新未来，那医生是否要淘汰了？2、85岁老人颅内巨大血肿危及生命！这个保守治疗方案帮他度过危险期参考文献：
[1]徐燕.心源性脑栓塞[J].中国卒中杂志，，1(2)：-．
[2]刘树群，孙建莉.心源性脑栓塞的临与CT[J].脑与神经疾病杂志，，8(6)：-．
[3]StewartS，HartCL，HoleDJ，eta1．Populationprevalence,incidence．AndpredictorsofatrialfibrillationintbeRenfrew／Paisleystudy[J]．Heart，，86：-．
[4]EuropeanHcartRhythmAssociation．EuropeanAssociationforCardio—ThoracicSurgery，CaromAJ，eta1．Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation：thetaskforceforthemanagementofatrialfibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J]．EurHcartJ，，31：-．
[5]赵昜．心房颤动[J]．心电学杂志，，26(2)：-，．
[6]Secondarypreventioninnon-rheumaticatrialfibrilationaftertransientischaemicattackorminorstroke．EAFT（EuropeanAtrialFibrillationTrial）StudyGroup[J]．Lancet，，()：-．
[7]ConnollySJ，EzekowitzMD，YusufS，eta1．Dabigatranversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation[J]．NEnglJMed，．：-．
[8]PatelMR，MahafeyKW，GargJ，eta1．Rivaroxabanversuswarfarininnonvalvularatrialfibrillation[J]．NEnglJMed．，：．．
[9]LansbergMG，O’DonnellMJ，KhatriP，etal．Antithrobolticandthrombolytictherapyforischemicstroke：AntithroboliticTherapyandPreventionofThrombosis，9thed：AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-basedClinicalPracticeGuideline[J]．Chest，,(2suppl)：eS-S．
[10]LeeJH，ParkKY，ShinJH，etal．Symptomatichemorrhragictransformationanditspredictorsinacuteischemicstrokewithatrialfibrillation[J]．EurNeurol，,64(4)：-．
[11]HeidbuchelH，VerhammeP，AlingeM，etal．EuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofneworalantiicoagulantsinpatientswithnon-valvularatrialfibrillation[J]．CanJCardiol，,30(10)：1-．
[12]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组．中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[J]．中华神经科杂志，，48(4)：-．
[13]PennlertJ，OverholserR，AsplundK，etal．OptimalTimingofAnticoagulantTreatmentAfterIntracerebralHemorrhageinPatientsWithAtrialFibrillation[J]．Stroke，，48(2)：-．
专家简介唐洲平教授
教授，主任医师，博士生导师。华中科技大学国际医学中心副指挥长、华中科技大学同医院光谷院区副院长、华中科技大学同医院神经科教研室副主任学术任职：国家卫健委脑防委出血性卒中神经内科专委会副主任委员、中国医师协会神经修复专委会副主任委员、中国医师协会急诊分会神经急诊专委会副主任委员、中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会副主任委员、武汉医学会神经内科分会副主任委员。学术贡献：主持国自然面上项目、湖北省卫生厅基金共14项，其中脑出血微创治疗相关5项；发表相关科研论文余篇，被引频次近次，其中在NEUROLOGY、MOLNEUROBIOL等国际权威期刊发表SCI论文50篇，总影响因子达；创办《脑出血》杂志并任主编，任《BrainHemorrhages》执行主编；作为负责人或成员先后获教育部科技进步二等奖、贵州医学科技一等奖、上海市科技三等奖、医院新技术新业务奖项3次；项目“脑出血精准微创治疗体系的创立与推广应用”获得年湖北省科技进步一等奖（排名第一）。本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：唐洲平
责任编辑：章丽
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