马长生
主任医师、教授
博士生导师
医院心内科主任
首都医科大学心脏病学系主任
中国医师协会心内科医师分会会长
汤日波董建增马长生首都医科大学附属医院年，法国Haissaguerre等证明肺静脉局灶发放快速冲动可以诱发心房颤动（简称房颤），消除房颤的触发灶就可以消除房颤的发生。这一具有里程碑意义的研究成果促进房颤导管消融的迅速发展，10余年来，房颤导管消融已经从一种探索中的技术发展为国内外主要电生理中心的日常工作。特别是近几年来，国内外学术团体频繁更新导管消融治疗房颤的建议和共识，突显了房颤导管消融学科发展迅速，另一方面也体现了房颤导管消融尚存争议，需要不断更新完善。
1房颤导管消融的适应证自年ACC/AHA/ESC房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病房颤患者的有效性和安全性均优于抗心律失常药物。年发表的一项荟萃研究对6项已公开发表的房颤导管消融对比药物治疗的随机试验进行分析，与药物组比较，导管消融在1年的随访期间可以降低房颤复发风险65%。正是由于房颤导管消融循证医学证据的充分累积，在最新的欧美房颤诊疗指南中，导管消融的地位均取得显著的提高（表1）。年ACCF/AHA/HRS指南和年ESC指南更新均将药物治疗无效的症状性阵发性房颤的导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级，证据等级A。对于持续性房颤、长程持续性房颤，特别是合并器质性心脏病的患者，单次消融的成功率低于阵发性房颤，但是转复为生理性的窦性心律仍具有重要意义。年ACCF/AHA/HRS指南和年ESC指南均推荐症状性的持续性房颤进行导管消融（IIa）。随着循证医学证据的积累，导管消融治疗房颤的推荐级别有望进一步提高，其适应证范围亦可能进一步扩展。近年来的研究显示导管消融可预防或延缓阵发性房颤进展为持续性房颤，预防房颤的进展是否可以成为导管消融新的适应证尚需进一步证实。ATTEST研究是一项随机对照研究，拟评价药物和导管消融在预防阵发性房颤进展为持续性、永久性房颤中的作用，有望为这一问题提供新的证据。此外，虽然临床工作中许多医生和患者因寄希望于转复窦性心律后可以停用华法林而积极进行导管消融治疗，但是导管消融取代抗凝药物治疗从来不是指南推荐的导管消融的适应证。如果，将来有充分的证据证实导管消融术后维持窦性心律的患者可以停用华法林，导管消融可以作为抗凝药物的替代治疗，那么导管消融的适应证将进一步拓宽。但是，在现阶段如果仅仅为了不服用抗凝药物而接受导管消融治疗被年ACCF/AHA/HRS指南视为禁忌症。
2导管消融能否成为一线治疗早在年，导管消融能否作为阵发性房颤的一线治疗策略即引起国内外外学术界的广泛争议。年，Wazni等在一项随机试验中首次评价了导管消融和药物在阵发性房颤患者中作为一线治疗的有效性和安全性。平均随访1年后，抗心律失常药物组63%（22例）的患者至少发作1次症状性房颤，54%（19例）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅13%（4例）发作症状性房颤，其中3例（9%）再次入院治疗。在安全性方面，肺静脉电隔离组出现2例（6%）无症状性的轻到中度肺静脉狭窄，两组在1年的随访期内均未出现血栓栓塞并发症。年发表在《NEnglJMed》的MANTRA-PAF试验随机比较了导管消融和抗心律失常药作为阵发性房颤一线治疗的效果，发现导管消融组24月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量改善亦优于药物治疗组。
鉴于导管消融的有效性和安全性已经积累的充分的证据，近年来导管消融作为一线治疗策略再次引起
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