术后心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点,如不能迅速做出正确判断及时处理,可引起血流动力学急剧恶化,甚至危及生命。近期，中国心脏重症心律失常专家委员会制定了我国首个心血管外科术后心律失常处理专家共识，以期为临床治疗提供借鉴和指导。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自医院心血管外科，上海市成人心血管临床医学中心以及中国人民解放军心胸外科研究所李白翎教授对成人心脏外科围术期心律失常处理进行了共识的解读。
图李白翎教授
术后心律失常发病率分析心律失常是一种临床常见病，可单独发病，也可与各种心血管疾病及/或多种诱因可导致发病，目前，据相关资料统计，常见的心律失常有过早搏动、室上性心律失常、心房扑动和颤动，其中，室上性心律失常发病率在10%~50%，特别是房颤，术后高度房室传导阻滞发病率为2%~4%，室性心律失常较少，发病率约为0.95%~3.2%。
缓慢心律失常在心脏术后约有0.4%~6%患者需要置入永久起搏器，瓣膜手术和CABG术后，约2%~4%患者因为完全或高度房室传导阻滞需要置入永久性起搏器；在CABG术后，因窦房结功能不全或房室传导阻滞需要植入永久起搏器的患者占0.8%~3.4%；主动瓣膜脓肿或存在严重钙化，三尖瓣置换发生传导阻滞时约20%患者需要植入永久起搏器；再次瓣膜手术患者的永久性起搏器植入比例高于初次瓣膜手术患者。先心病术后高度房室传导阻滞发生率约为1%，TAVR术后需要永久起搏治疗的约12.4%~25,5%，心脏移植患者中，约4.5%~8%需要植入心脏永久起搏器。
在心房颤动和心房扑动中，冠状动脉搭桥术后发生率为15%~40%，瓣膜手术后为37%~50%，瓣膜置换术以及冠状动脉搭桥术后高达60%，在心脏移植术后维11%~24%，术后房颤患者卒中风险是未发患者的3倍，死亡风险2倍。
心律失常处理的总体原则中需要注意：
1，以血流动力学状态来决定处理原则
2，强调积极去除诱因，纠正基础疾病状态
3，进行危险分层，发现恶性和潜在恶性心律失常
4，衡量抗心律失常治疗的临床获益于风险比
在缓慢心律失常治疗中，年成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识建议应尽可能明确病因，纠正可逆因素，维持循环稳定（I,A）；对于高危患者，建议术后放置心外膜临时起搏导线（I,A）；无心外膜起搏导线者可放置心内膜临时起搏电极（I,A）；应用儿茶酚胺类药物可提高房室结心肌细胞兴奋性，提升交界区心律，但会加重心肌耗氧（IIb，C）。
在心血管外科术后永久起搏器植入指征中，指南推荐术后高度或完全性房式传导阻滞应进行为期7天的临床观察，但是如果伴有缓慢性逸搏心律，观察期可以缩短（I,C）；心脏手术和心脏移植后窦房结功能障碍，应进行为期5天至数周的临床观察（（I,C）；心脏移植后变时性功能不全，影响生活质量时，应考虑进行心脏起搏（IIa,C）。
在窦性心动过速中，针对病因治疗是根本措施。指南指出高血流动力状态可应用β受体阻滞剂（I,A）；不用与原发疾病救治无关的减慢心率的药物（I,A）；
房颤电复律治疗指征处理原则新发或阵发伴有血动力学障碍，预激合并快速房颤以及室率无法有效控制者都可同步电复律。术后早期反应性交感神经系统兴奋作用消失后，多数的房颤患者在药物治疗后能够转复为窦性心律。
图：术后房颤预防策略
严重充血性心力衰竭的新发房颤，可应用尼非卡兰进行药物复律（IIa，B），尼非卡兰可有效改善除颤效果，除颤转复率75%~92.9%，并可降低除颤阈值（IIa，B）。多数房颤患者需要心室率的控制，急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80~次/分，不伴心衰，低血压可选用β受体阻滞剂（I,B），对于合并左心功能不全，低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物（IIa，B）。
室早和非持续性室速处理原则血运重建不充分可合并频发室性期前收缩和短阵室速，合适的灌注压力、抗血小板治疗及β-受体阻滞剂（I，B），血运重建，心脏辅助（I，A）；
用药物控制室性前收缩可能有益（IIb，B），合并心衰胺碘酮治疗（IIa，B），利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时使用（IIa，B）。
心室电风暴用药及处理原则心室电风暴抗心律失常的药物通常建议使用β受体阻滞剂，胺碘酮，盐酸尼非卡兰等。β受体阻滞剂能有效拮抗交感神经兴奋性，可提高电风暴患者心律稳定性（I，B）。胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发（IIa，B）。盐酸尼非卡兰应用于在其他药物无效或不能使用的危及生命的室速，心室颤动（IIb，B）。当然，也可进行联合用药，β受体阻滞剂和胺碘酮，胺碘酮和利多卡因（IIb，C），每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗，必要时应给予充分的镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，必要时采用浅低温疗法，降低心肌氧耗。在心室电风暴处理原则中，年成人心血管外科术后心律失常治疗专家共识建议：
1，心室电风暴是指24h内自发的VT/室颤≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群；
2，病因治疗是及时终止和预防室速风暴再发的基础（I，A）；
3，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律（I，A）；
总而言之，在成人心脏外科围术期心律失常治疗中，以血流动力学状态为核心，重视基础疾病和诱发因素的处理，正确选择和应用抗心律失常药物，白癜风医院上海哪家好北京中科医院曝光
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