三联抗栓治疗指征？
有口服抗凝治疗指征时，如何制定合理的抗栓方案？
PCI术后，抗栓过程中出现消化道出血，应如何调整用药？
病例提供者：黄敏医院
患者，女性，71岁。主诉：反复胸闷、心慌5年，加重伴胸痛1周。
现病史
患者于5年前活动后出现胸闷、心慌，无胸痛、黑曚、晕厥，自行服用速效救心丸后症状可缓解，未规则诊治，症状反复发作。此次入院前1周，患者洗衣时上述症状再发，伴持续性胸痛。
既往史
有高血压病史5年，血压最高/mmHg，否认吸烟及饮酒史。
体格检查
P：次/分，BP：/98mmHg。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心界扩大，心率：次/分，房颤律，未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查
hs-cTnI：1.91ng/ml，CK和CK-MB：正常。
心电图
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高性心肌梗死，持续性心房颤动，killipI级；2、高血压病3级。
风险评估
Grace评分：.1。
Crusade评分：37，中危。
术前用药
1、阿司匹林mgqn；2、氯吡格雷75mgqd；3、低分子肝素iuq12h；4、美托洛尔缓释片47.5mgqd；5、阿托伐他汀20mgqn；6、贝那普利10mgqd；7、氨氯地平5mgqd；8、雷贝拉唑10mgqd。
术中肝素u抗凝。
冠脉造影及PCI过程
指引导管：6FJL4.5；导丝Runthrough；预扩球囊TREK2.0×20mm，10atm；前降支近段植入Firebird3.0×33mm支架，14atm。
术后诊治情况
术后给予阿司匹林mgqn；氯吡格雷75mgqd；低分子肝素iuq12h；美托洛尔缓释片95mgqd；阿托伐他汀20mgqn；贝那普利10mgqd；氨氯地平5mgqd；雷贝拉唑10mgqd。
术后第二天，患者解褐色大便，多次化验粪便OB（+~+++），血红蛋白轻度下降，急查电子胃镜提示：1、浅表性胃炎；2、十二指肠球部溃疡（S2期），HP强阳性。
故停用低分子肝素抗凝，同时改静脉滴注雷贝拉唑10mgbid，并给予根除HP治疗。患者粪便OB转阴。
出院后给予阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗，１月后复查胃镜溃疡愈合，继而加用华法林三联抗栓治疗。
随访过程中患者无胸闷、胸痛发作，无血栓事件，无消化道出血，可从事一般体力活动。
临床思辨
ACS合并房颤的患者，其血栓风险事件高，最初需要三联抗栓治疗，但是强力抗栓治疗的同时，随之带来出血风险增加。
出血患者同时伴有极高的血栓和出血风险，这种情况下做出治疗决策最为困难。当时考虑华法林治疗INR波动性大，遂考虑短期DAPT治疗，待溃疡根治后加用华法林抗栓。
复习相关资料，年ESC冠状动脉疾病和/或房颤患者出血后抗栓治疗专家共识指出：当PCI治疗后的非瓣膜性房颤患者在三联抗栓治疗时发生出血，建议停用阿司匹林或氯吡格雷（在支架置入后第1个月不停用氯吡格雷），同时建议VKA治疗的目标INR为2.0-2.5。当时选用氯吡格雷＋华法林抗栓治疗为最佳策略。
用药小贴士
ACS合并房颤的患者在临床上较为常见，抗栓治疗更需积极应对，同时也需白癜风去哪里治疗好北京市那家医院治白癜风好
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