中国房颤周北京安贞医院三例房颤导管

来源：房颤症状时间：2018-3-1

1月27日，"中国房颤周"首都医科医院主场。医院龙德勇教授、汤日波教授、蒋晨曦教授先后演示了多例房颤导管消融术。

在第二现场，河北医院谢瑞芹教授、医院陈良华教授、医院张建强教授、上海交通大学医医院张宗棨教授、首都医科医院方冬平教授、重庆医院高凌云教授、医院赵育洁教授与术者进行了现场互动点评。

图1.谢瑞芹教授（左）、陈良华教授（右）主持手术直播演示。

图2.张建强教授、张宗棨教授、方冬平教授、高凌云教授、赵育洁教授（从左至右）主持手术直播演示。

龙德勇教授：持续性房颤行腔内超声指导下导管消融术

64岁女性患者，因"间断心悸10年，夜间阵发性呼吸困难3年余"入院。既往糖尿病史5年，2个月前诊断睡眠呼吸暂停综合征。入院诊断为持续性房颤。龙德勇教授在腔内超声指导下完成手术。

手术过程

采用SoundStar超声导管，以心腔内超声指导建模，分别标记左心房、冠状窦口、卵圆窝、双侧肺静脉和食管。放置冠状窦电极后，心腔内超声直视下穿刺房间隔，以Visitag和消融指数（AI）辅助量化消融，隔离双侧肺静脉。随后依次消融左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线，即经典的"2C3L"术式。

"2C3L"完成后，房颤未终止，再于左房底部、间隔面行碎裂电位（CFAE）消融，可见心房电位进一步减慢并趋向规整。予以电复律后，验证双侧肺静脉隔离，三尖瓣峡部线阻滞，二尖瓣峡部线未阻滞。CS远端起搏下沿二尖瓣峡部线标测，于起搏间期（S-A间期）最早处补点消融，消融一点即实现阻滞。术程顺利。

图3.龙德勇教授演示持续性房颤导管消融术。

手术策略

1.采用心腔内超声技术，在非接触状态下建立心腔模型，避免了常规建模方式由于导管贴靠压力造成的形变，最为真实。直视下穿刺房间隔，更有利于选取最佳穿刺点。同时可以标记食管位置，减少消融损伤风险。消融过程中，可以直观了解如三尖瓣峡部、心房顶部的具体解剖结构，以及导管的贴靠程度。整个过程避免了X线照射和造影剂使用，对患者和医护人员健康都极为有利。

2."2C3L"消融策略，相对于单纯隔离肺静脉，在医院既往的研究中，已证实提高了房颤尤其是持续性房颤患者的导管消融成功率，降低了复发率。其中，线性阻滞（即"3L"）的成功与否，对远期成功率同样有较大影响。

3."CFAE"消融等附加消融策略，是在"2C3L"基础之上的心房基质改良手段，对于心房较大、病史较长、心房纤维化严重的患者有较大帮助。

4.消融指数（AI）的引入，为消融能量输出的精确度提供了客观指标，有助于提高单次消融成功率。本例二尖瓣峡部线仅于内膜消融便实现双向阻滞，减少了冠状窦内对外膜消融的步骤。但具体AI值的把握，还要依靠术者的经验，有待于进一步探索。

蒋晨曦教授：持续性房颤行导管消融术

67岁男性患者，因"间断性心悸8年，加重30天"入院。心电图提示持续性房颤。

手术过程

患者局麻后穿刺双侧股静脉，经左侧股静脉6F鞘管置入IBI10电极于CS内，右侧股静脉置入8F鞘管两支，经右侧股静脉途径置入8.5FSL1长鞘。穿刺房间隔成功，给予肝素U，LA-PV造影未见异常，置入NavistarST桔把消融导管，进行双侧CPVA及Roofline、MAI、CTI消融，仍为房颤。

给予J同步电转复至窦律，之后继续MAI、CTI、PV补点消融。单导管联合LASSO环肺电极验证双侧PVI，单导管验证顶部线阻滞，起搏标测验证CTI达到传导阻滞（CS9-10起搏SA间期=ms）；起搏标测验证MAI达到传导阻滞（CS1-2起搏SA间期=ms）。术中测定ACT值并调整肝素用量，共用肝素U。

图4.蒋晨曦教授演示持续性房颤导管消融术。

手术策略

持续性房颤患者，心房容积ml，采用"2C3L"消融策略，顺利实现终点。

方冬平教授点评

蒋晨曦教授手术的病例是持续性房颤，进行了双肺静脉隔离之后，房颤依然存在。按照"安贞"术式又进行了线性消融，即顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线消融。在初步隔离后还是房颤律，便对患者进行了电复律。电复律之后重新验证肺静脉隔离，尤其是右肺静脉，蒋教授验证得非常仔细。在上下肺静脉之间看到一个传出点，又进行了消融。该病例比较有意思的一点是没有传入，只有传出。经验不足的术者可能经常会有遗漏，验证时需要注意。

另外还着重进行了二尖瓣峡部的隔离。安贞"2C3L"术式的三条线中最重要的就是二尖瓣峡部线，消融起来费时比较长，也需要仔细验证。结束前该患者的三尖瓣峡部又恢复传导，补了隔离。需要注意的是，持续性房颤患者如进行线性消融，一定要达到完全隔离。

手术策略要根据患者的情况来制定。医院对持续性房颤多采用"2C3L"术式。"2C3L"术式不易造成医源性心律失常，并且复发患者的手术策略也比较明确。

医院在对房颤导管消融术者的培养上，多采用点对点建模的培养方式，这种方式对于精细操作有较好的作用。

汤日波教授：阵发性房颤行侧环肺静脉隔离术

65岁女性患者，因"阵发心悸3年"入院。外院诊断"阵发性房颤"。超声显示左房前后径35mm。

手术过程

利用CartoST导管行左房点对点重建，在Vistag指导下进行放电取点。右肺静脉在环肺静脉消融后，在右后上位置补点隔离了右肺静脉。左肺静脉消融后"单圈"隔离。该患者房颤发作时下壁导联呈高大P波，不除外上腔静脉起源房颤的可能性。行右房建模后，分别在间隔侧、后游离壁、前游离壁三处节段性消融，隔离上腔静脉。

ms刺激诱发出十几秒的房颤、房扑。行左房电压标测，电压正常，短阵房颤不持续，故未进行干预。肺静脉隔离后一个小时验证，肺静脉仍然是隔离的，结束手术。

图5.汤日波教授演示阵发性房颤行侧环肺静脉隔离术。

手术策略

该患者是多种抗心律失常药物治疗无效的症状性阵发性房颤，属于导管消融的I类适应证。双侧肺静脉隔离以后，没有使用异丙肾上腺素和ATP去验证阻滞，但观察一个小时，肺静脉是隔离的，故隔离是比较可靠的。

上腔静脉的隔离可以把它想象成肺静脉的隔离，膈神经和窦房结需要标测确定位置，减少相应结构损伤的风险。隔离上腔静脉的原因是，从心电图形态看不除外上腔静脉起源房颤的可能性。另外，行上腔静脉隔离的时间正好可以观察肺静脉的传导是否恢复。

虽然术中诱发出短阵房颤的发作，但考虑到心房基质是正常的，没有低电压区，而且进一步的消融可能需要行二尖瓣峡部的干预，但可以看到二尖瓣峡部的电压非常高，代表心肌比较厚。另外，冠状窦膜与心内膜距离也相对较远，提示二尖瓣峡部可能比较厚，消融阻滞可能存在困难。但如果二尖瓣峡部的消融没有形成阻滞的话，又可能会存在很强的致心律失常作用，故对该阵发性房颤病例没有行进一步的基质改良。

方冬平教授点评

汤日波教授手术的是一例典型的阵发性房颤病例，手术策略是侧环肺静脉隔离术。手术比较顺利，一个多小时完成。手术采用"安贞"方式，先进行左房点对点建模，然后进行消融。采用Visitag方法自动取点，"打完一圈"之后补两个点，隔离了右肺静脉。左肺静脉没有补点，就达到了隔离。

值得注意的是，由于心电图提示，该患者的房颤不能完全除外上腔静脉起源，故进行了右房及上腔静脉的重建，上腔静脉比较粗大，标测电位延伸较高，故进行了上腔静脉电隔离。然后用PentaRay导管重新进行了左房肺静脉标测，肺静脉外没有低电压区，两个肺静脉完全隔离，消融点都在肺静脉外的前庭部位。总的来说，本例肺静脉隔离的部位非常精准。