急性缺血性卒中病例中，大约有20%是心脏原因导致的，称为心源性栓塞。除了我们最熟悉的房颤相关卒中，还有哪些心脏疾病可能导致卒中呢？
作者：黄渤易昕邱树卫
确实，房颤是心源性栓塞最常见的原因，但不能认为心源性栓塞就等于房颤。事实上，能引起心源性栓塞的疾病并不少，我们今天就来谈一谈长期被忽略的它们。
卵圆孔未闭（PFO）据统计，卵圆孔未闭（patentforamenovale,PFO）在普通人群中发生率大约25%，大部分的PFO并无临床症状[1]。但研究发现，PFO在卒中患者中发生率较正常人群更高，大约40%-45%，在青年卒中患者和不明原因卒中患者中甚至高达50%[2-4]，这提示PFO可能是缺血性卒中发生的重要原因。
PFO导致卒中的机制还不明确，目前比较公认的说法是右向左分流导致的“反常栓塞”，如图1。PFO的患者如果存在慢性右心压力升高，如原发和继发的肺动脉高压，或短暂的右心压力升高，如Valsalva动作或者咳嗽，这些患者在这些时刻右心房压力高于左心房，静脉系统和右心的栓子通过未闭合的卵圆孔，随着异常的右向左分流进入左心房和体循环，进而引起脑栓塞。但也有说法认为应该归因于PFO原位形成血栓、房间隔瘤、隐匿的房性心律失常等。
图1PFO示意图[5]
PFO的检测方法包括心脏超声、经食管心脏超声（TEE）、经颅多普勒（TCD）等，其中TCD发泡试验由于简单无创、敏感性高目前应用广泛。
治疗方面，年《中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南》认为伴缺血性卒中的PFO患者，如果明确为静脉来源栓塞，应该接受抗凝治疗，不然也可予抗血小板治疗；不伴深静脉血栓的患者，不建议行PFO封堵术[6]。这与国外AHA/ASA指南推荐类似[7]。
但随着去年几项新的研究证据出炉，这些观点可能即将被更新，CLOSE研究、REDUCE研究，以及RESPECT研究长期随访的结果均证实，隐源性卒中患者可以从PFO封堵术中获益[4]。也许将来对于这类患者，PFO封堵+抗血小板治疗才是首选。
感染性心内膜炎感染性心内膜炎患者中大约20%-40%发生神经系统并发症[8]，包括脑栓塞、脑出血、脑膜炎、脑脓肿等[9]。其中大约14%的感染性心内膜炎患者并发脑梗死[10,11]，这可能是由赘生物脱落导致的栓塞。如图2，这是一例国内学者报道的感染性心内膜炎所致脑栓塞患者，右侧大脑半球梗死，箭头所指处右侧颈内动脉闭塞。
图2一例感染性心内膜炎所致脑栓塞
感染性心内膜炎导致的缺血性卒中，出血转化率高达30%[2]，溶栓的风险很高，因此有学者认为对于大血管闭塞的患者，应该首选血管内治疗[9]。
对于这类患者是否应该接受抗凝与抗血小板治疗，同样争议很大，有研究发现对这类患者的抗凝治疗不光没有减少再栓塞几率，反而增加了出血风险。不仅如此，阿司匹林也未能降低这类脑梗死的再发风险[11]。
心脏肿瘤心脏肿瘤最为常见的是心房黏液瘤，其次为乳头状纤维瘤，均与卒中发生相关。粘液瘤形态学上经常表现为胶冻状，这些易碎的粘液瘤块一旦脱落也容易栓塞脑部血管。
其他疾病与心源性脑栓塞相关的还有风湿性心脏病、心肌梗死所致的室壁瘤、心脏瓣膜病、换瓣术后等，以及一些少见原因如心肌病、心肌炎、心内膜纤维变性、心肌致密化不全等，但都仅有个案报道，故不再详述。
小结心源性脑栓塞是十分常见的脑梗死病因类型，但心源性栓塞≠房颤。除房颤外，还有PFO、心内膜炎、心脏肿瘤等多种疾病可能引起。
对于病因尚不清楚，怀疑心源性栓塞的患者，可以借助心电图监测筛查心律失常，如房颤、房扑、病窦综合征；以及利用经胸/食道心脏超声、TCD发泡试验等发现心脏结构异常，如PFO、感染与非感染性心内膜炎，瓣膜病、风湿性心脏病等，以明确诊断。
参考文献：
[1]朱子龙,陈蕾.卵圆孔未闭与隐源性脑卒中的关系[J].医学综述,,23(22):-.
[2]郑博文,李艺,沈庆煜,等.青年卒中病因的研究进展[J].中国卒中杂志,,12(11):-.
[3]StackCA,ColeJW.ADiagnosticApproachtoStrokeinYoungAdults[J].CurrentTreatmentOptionsinCardiovascularMedicine,,19(11):84.
[4]袁康,吴晓球.心脏卵圆孔未闭与缺血性脑卒中的相关性研究现状[J].医学综述,(5).
[5]Patentforamenovale.Mayoclinic.March08,.
[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南()[J].中华神经科杂志,,3(4):68-74.
[7]Jin-DiNI,XiangLI,LiuM,etal.GuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientswithStrokeandTransientIschemicAttack(AHA/ASAEdition)[J].ChineseJournalofClinicalNeurosciences,.
[8]中华医学会心血管病学分会.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J].中华心血管病杂志,,42(10):-.
[9]JiadE,GillSK,KrutikovM,etal.Whentheheartrulesthehead:ischaemicstrokeandintracerebralhaemorrhage哈尔滨最好的白癜风医院白癜风学术峰会
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