第15届心房颤动国际论坛（CAFS）上，大会主席、医院黄从新教授发表了题为《心房颤动热点研究回顾》的主题演讲，总结了目前房颤临床治疗的进展以及我国房颤治疗的现状和展望。
图1黄从新教授在会议现场
一、心室率控制
1.节律控制：AADs劣于导管消融，节律控制优于频率控制
2.心室率控制的目标
过去指南强调严格控制心室率（静息：60~80bpm，中等运动量90~bpm）。RACEⅡ研究显示，对于没有严重症状的患者，心室率控制目标可以适度宽松(静息时bpm)，并不影响预后。
年ESC指南推荐（1）症状性房颤患者：严格控制心室率，静息时心室率＜80bpm（IIa，B）；（2）左室功能正常的无症状性房颤患者：采用宽松的心室率控制策略使静息时心室率＜bpm（IIb，C）。
二、抗栓治疗
1.栓塞危险评估体系
（1）欧美指南：年以前：CHADS2评分；年ESC指南：CHA2DS2-VASc评分；年AHA/ACC/HRS指南：CHA2DS2-VASc评分。
（2）中国：年，两种方法均推荐；年推荐CHA2DS2-VASc评分。
2.预防栓塞事件
年ESC房颤指南推荐：
（1）有适应证的人群服用华法林或NOAC，服用华法林需监测INR，服用NOAC需监测肝肾功能。无论服用上述哪一种药物，均需评估出血风险。
（2）对于存在长期口服抗凝禁忌证的人群，无可逆性原因的致命性出血，建议LAA封堵（IIb，B）。年CSPELAA封堵专家共识中推荐：LAA封堵适应证：CHA2DS2-VASc评分≥2房颤患者，同时具备下列情况之一：①不适合长期口服抗凝药物者；②服用华法林，INR达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED评分≥3者。禁忌证：①左房内径＞65mm，经TEE发现心内血栓/左心耳浓密自发显影，严重二尖瓣病变或心包积液＞3mm；②预计生存期＜1年；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病的患者。
3.抗栓治疗建议
年ESC指南推荐：CHA2DS2-VASc评分，男性≥2，口服抗凝药物；女性≥3，口服抗凝药物；男性评分为1，考虑个体情况及患者意愿；女性评分为2，考虑个体情况及患者意愿。需要注意的是，无论卒中危险度如何，不推荐单一抗血小板治疗。
4.中国房颤抗凝
（1）中国房颤卒中高危患者抗凝比例明显低于全球。
（2）中国房颤卒中高危患者抗凝治疗依从性较差。
三、LAA封堵
非瓣膜性房颤，其90%血栓来源于LAA。
去年关于LAA封堵术争论很大，一项荟萃分析结论为：有限的证据表明，在选定患者中使用Watchman装置进行LAA封堵效果可能不劣于长期口服抗凝药；对于不适合长期口服抗凝药物治疗的患者，还缺乏LAA封堵装置的有效性研究的数据；手术相关危害的高发生率与经皮LAA装置关系密切。该项荟萃分析共收集了20项研究结果，其中经皮LAA封堵13项（13项中2项为随机对照研究，11项观察性研究），外科处理LAA共收集了7项研究，其中3项随机对照研究，4项队列研究。显然，这项荟萃分析收集文献不全，尤其是PROTECT-AF研究，仅收集了18个月、2.3年的随访结果，而对于发表于JAMA杂志上的3.8年随访结果未纳入分析。而正是JAMA这篇文章报道了植入Watchman装置组在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林组；在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上亦优于华法林组；在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上亦优于华法林组。现已证实，手术相关危害的高发生率与术者初期经验不足明显有关。研究证实，经皮LAA封堵术后7天器械相关不良事件发生率由PROTECT-AF研究早期研究结果的8.7%已下降到近期EWOLUTION研究的2.7%。
LAmbre是我国自主研发的左心耳封堵器，LAmbre封堵器中国临床注册研究由医院牵头，共有12家中心参与，纳入例患者，研究总时间为18个月。其中围术期严重并发症3.2%，轻微并发症1.9%。随访期间严重不良事件：死亡1例（0.6%），已证实与手术、器械无关；缺血性脑卒中2例（1.3%）；出血性脑卒中1例（0.6%）；封堵器表面血栓形成2例（1.3%，其中1例患者术后自行停用抗栓药物），均未发生卒中。
四、导管消融治疗
1.目前导管消融治疗房颤的最大争议仍是适应证
国内外指南均在谨慎、逐步扩大导管消融适应证。年中国房颤指南即提出，对症状明显的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗。年中国房颤指南提出，对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗（Ⅰ，A）；对于病史较短，药物治疗无效，无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融可作为合理选择（IIa，A）。年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE指南推荐：至少1种Ⅰ类或III类ADD无效或不能耐受的症状性阵发性房颤（Ⅰ，A）；至少1种Ⅰ类或III类ADD无效或不能耐受的症状性持续性房颤（IIa，B）；至少1种Ⅰ类或III类ADD无效或不能耐受的长期持续性房颤可考虑导管消融（IIb，C）。
2.中国导管消融的现状
（1）成功率
初期阵发性房颤成功率68.4%。目前房颤消融即刻成功率92.1%，随访12个月窦律维持率70.3%。
（2）主要并发症
逐年下降，年5.26%，现今为0.74%。
（3）临床研究
全国首项导管消融治疗房颤的大样本、多中心、前瞻性临床试验——经导管射频消融治疗房颤的多中心临床研究（AFCT），对不同的消融术式进行了对比研究。结果提示复合术式成功率高于单一术式；即刻评判成功的标准越严，远期窦律维持率越高。
3.导管消融是否能改善患者预后?
瑞典1项注册研究显示导管消融治疗可降低卒中和死亡率。另1项荟萃分析（纳入9项研究）提示对于房颤合并心衰患者，导管消融可提升EF11%，改善QOL，改善心室功能。
4.如何提高房颤导管消融的远期成功率？
（1）有研究表明，压力监测显著提高非阵发性房颤消融成功率。
（2）寻找并消融PV外触发灶可提高非阵发性房颤远期成功率；PVT基础上消除PV外触发灶优于单纯腺苷指导的PVI；PVT基础上逐级消融达到房颤不可诱发终点可提高成功率。
（3）杂交消融对长期持续性房颤极其有效。
5.2代冷冻球囊同导管消融一样，可考虑作为阵发性房颤的一线治疗。此外，可视化激光球囊有效性不劣于导管消融。
最后，黄从新教授指出了房颤治疗重点：一是规范抗凝；二需提高导管消融治疗房颤远期成功率。
心在线专业平台专家打造编辑刘倩┆美编柴明霞┆制版田新芳更多精彩，点击下方“阅读原文”查看。赞赏
转载请注明：http://www.yuhexiang.net/fclcbx/201.html
