引用本文:张澍,杨艳敏,黄从新,等.中国心房颤动患者卒中预防规范（）[J].中华心律失常学杂志,,22(1):17-30.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
张澍 杨艳敏 黄从新 黄德嘉 曹克将 朱俊 彭斌 杨杰孚 徐伟 王景峰 王祖禄 吴立群赵仙先汤宝鹏代表国家卫生和计划生育委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会《中国心房颤动患者卒中防治指导规范》专家委员会
六、非维生素K拮抗剂口服抗凝药
1．NOACs的品种，药代动力学和药效学特点
（1）目前NOACs均作用在凝血瀑布中的单靶点，分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
（2）目前在非瓣膜病性房颤中经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班[48-51]。其中达比加群酯、利伐沙班获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓栓塞预防。
（3）NOACs的药代动力学特点（表3）[52]：所有NOACs的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用。
表3不同非维生素K拮抗剂口服抗凝药的药代动力学
项目达比加群酯阿哌沙班艾多沙班利伐沙班生物利用度3%~7%50%62%单独服用：66%与食同服：%前体药物是否否否非肾脏/肾脏清除率（指肾功能正常时）20%/80%73%/27%50%/50%65%/35%肝脏代谢：CYP3A4参与否是（清除，中度作用）微弱（4%）是（清除，中度作用）进食对吸收影响无影响无影响增加6%~22%增加39%推荐与食同服否否否必须PPI或H2受体阻断剂对吸收影响减少12%~30%（对临床无影响）无影响无影响无影响亚洲种族增加25%无影响无影响无影响胃肠耐受性消化不良（5%~10%）正常正常正常清除半衰期12~17h12h10~14h5~9h（青年）；11~13h（老年）注：PPI=质子泵抑制剂
（4）与华法林全部经肝脏代谢不同，NOACs有程度不同的肾脏排泄，因此所有NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不良[肌酐清除率（CrCl）≤30ml/min]的患者。
（5）应了解每种NOACs的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响NOACs的主要代谢途径涉及到p-糖蛋白和CYP3A4。凡是经过这些途径代谢的药物理论上有可能与新型抗凝药发生相互作用，但品种明显少于华法林。
2．适用人群
（1）NOACs适用于非瓣膜病房颤患者。由于其疗效，安全性和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs。房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证（表4）。
表4心房颤动合并瓣膜病变患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药的适应证和禁忌证
项目适应证禁忌证人工机械瓣膜√中到重度二尖瓣狭窄（通常为风湿性心脏病起源）√中到重度其他自体瓣膜病变√重度主动脉瓣狭窄√数据有限，绝大多数将行介入治疗生物瓣膜√术后前3个月除外二尖瓣修复√术后前3~6个月除外PTAV和TAVI√尚无前瞻性研究；也许需要与单联或双联抗血小板药物合用：注意出血风险肥厚型心肌病√尚无前瞻性研究注：PTAV=经皮腔内主动脉瓣膜成形术；TAVI=经导管主动脉瓣置入术
（2）NOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
3．起始用药和剂量选择[53]
（1）所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应证及出血风险进行评估。
（2）根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照我国食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。
（3）用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。
（4）应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中的所证实的有效剂量，即达比加群酯每次mg，每日2次或每次mg，每日2次；利伐沙班每次20mg，每日1次；阿派沙班每次5mg，每日2次；艾多沙班每次60mg，每日1次。
（5）以下情况应考虑使用低剂量：①对高龄（80岁），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次mg，每日2次；②对肌酐清除率30~49ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次15mg，每日1次；③具备高龄（80岁），血肌酐≥1.5mg（μmol/L），体重≤60kg中2项者，阿派沙班应使用每次2.5mg，每日2次；④对肌酐清除率15~49ml/min，艾多沙班应使用每次30mg，每日1次；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
（6）已经使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR2.0，可立即换用NOACs；INR2.0~2.5之间，最好第2天给药；INR2.5，应监测INR变化，待INR2.5后按上述办法换药。
4．与其他抗栓药的桥接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs，肾功能不良者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs；使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。
5．用药依从性和随访监测
（1）NOACs半衰期短，用药后12~24h作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。
（2）如果发生漏服，每日2次用药的药物漏服6h以内，应该补服前次漏服的剂量，对于高脑卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次计划服药时间。每日1次用药的药物漏服12h以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。
（3）如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。
（4）如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量；每日2次的药物，停服1次，在24h后开始按原剂量服用。
（5）严重超量服用NOACs（2倍），医院就诊，以便严密观察有无出血发生。
（6）服用NOACs不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间（APTT）2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感试剂）2倍正常上限，说明出血风险增加。
（7）服用NOACs需对患者进行定期随访，至少每3个月1次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药。
（8）对正常肾功能者每年进行1次血常规和肝肾功能检查，如果肾功能受损，CrCl≤60ml/min，需每10个月复查CrCl。在年龄≥75~80岁的老年人或全身情况较差的患者，需至少每6个月复查。并根据肾功能改变对剂量做相应的调整。对于使用达比加群酯或艾多沙班的患者，由于主要通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要。急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况下应重新评估肾功能。
6．出血的处理
（1）发生出血后应立刻了解患者前次口服抗凝药的时间和种类。
（2）由于NOACs的半衰期都很短，所以停药时间越长，药物作用越弱。停药12~24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长。
（3）如果是小出血，可以延迟或暂停1次药物，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用具有相互作用的药物。
（4）发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析。
（5）发生危及生命的大出血，除上述措施外，可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶa等药物。
（6）危及生命的出血或经一般处理仍不能控制的大出血可考虑应用NOACs逆转剂。①达比加群酯特异性逆转剂（idarucizumab，是一种无活性的凝血酶类似物特异性结合达比加群酯的人源性抗体片段），已经完成Ⅲ期临床试验，并获美国食品药品监督管理局（FDA）及欧盟委员会批准上市[54]。我国也在加快审批中。idarucizumab与达比加群酯快速结合、解离慢，接近不可逆结合，与凝血酶的结合力是达比加群酯的倍，可以与游离态及结合态的达比加群酯结合，静脉注射数分钟内达到峰值，继之被快速清除。在REVERSE-AD试验中证实其能在数分钟完全逆转达比加群酯的抗凝作用[55]。②andexanetalfa是一种直接或间接Ⅹa抑制剂抗凝作用的逆转剂，是一种经过酶解无活性的重组Ⅹa因子蛋白，与Ⅹa抑制剂有高度亲和力，按照1∶1化学当量的比率结合，恢复内源性Ⅹa活性，降低抗凝活性。目前已完成Ⅲ期临床试验，尚未批准上市[56]。③aripazine是一种合成的小分子物质（D-精氨酸化合物），可以广泛地拮抗肝素、低分子肝素和NOACs。它可以通过非共价氢键和电子交换与抗凝药结合。目前正在进行Ⅱ期临床试验[57]。
（7）出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原则上，如果发生了危及生命的大出血，将视为抗凝治疗的禁忌证。
七、抗血小板治疗
阿司匹林在房颤患者的脑卒中预防的疗效一直备受争议。早年的荟萃分析显示：与安慰剂相比抗血小板治疗减少了22%的脑卒中[58]。但其后的研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防的疗效，并且出血的风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者[8,59,60,61,62,63,64,65]。故不主张用抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防。
八、特殊人群的抗凝治疗
1．慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗
慢性肾脏疾病（CKD）指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD既是出血危险因素又是血栓事件的危险因素。
（1）华法林：①适应证选择：华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应[66,67]。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益，但是华法林可能是目前较合适的选择。②剂量：华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR调整剂量。③监测：由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。
（2）NOACs：①适应证：对非瓣膜病房颤合并轻或中度CKD患者，可以选择NOACs。达比加群酯不推荐用于CrCl30ml/min的患者。阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班不推荐用于CrCl15ml/min的患者。所有NOACs不能用于透析患者。②剂量调整：NOACs部分通过肾脏清除，CKD患者需要根据CrCl调整剂量。达比加群酯：80%通过肾脏清除，阿哌沙班27%通过肾脏清除，利伐沙班35%通过肾脏清除，肾功能的波动可能对药物的清除有潜在影响。CrCl30~49ml/min时NOACs应采用低剂量，达比加群酯每次mg，每日2次；利伐沙班达每次15mg，每日1次。
2．围术期患者的抗凝治疗
（1）华法林
①手术前：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2mg），使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗[19]。中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时，开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6h停药。皮下注射UFH或LMWH，术前24h停用。②手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。
（2）NOACs
服用NOACs的患者，由于其可预测的抗凝效果，起效快，半衰期较短，停药后作用消除快，在手术前短期停药和手术后重新服用时无需桥接治疗。
①手术前：根据出血风险及肾功能状态决定NOACs停用的时间。当无临床重要出血危险，且即使出血也可进行适当的局部压迫治疗，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，可以在NOACs抗凝治疗的谷值浓度时进行手术（如最近1次服药12h或24h之后，根据每日2次或每日1次服药而定）。肾功能正常的患者有轻微出血风险的择期手术，推荐在手术前24h停服NOACs；对有大出血风险的手术，推荐手术前48h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐清除率在15~30ml/min的患者，出血风险低危及高危停药时间分别为36h或48h。服用达比加群酯的患者，无论操作出血风险的高低，主要依据患者肾功能的情况，术前24~96h停药。
②手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8h后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72h再重启抗凝治疗。
3．房颤射频消融、植入器械围术期抗凝治疗[68]
（1）射频消融术前：房颤持续时间不详或≥48h的患者，需应用华法林达标或NOACs至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR2.0~2.5。NOACs可以术前12~24h停用或不停用。
（2）射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在~s。
（3）射频消融术后：术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4h后恢复使用NOACs或华法林。消融后应用华法林或NOACs抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。
（4）植入器械围术期：对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。对于服用NOACs的患者，目前无证据支持围术期不停用NOACs的益处，仍应遵从围术期流程，术前根据出血风险及肌酐清除率停用NOACs12~48h，无需桥接治疗，术后数小时至2d（根据CHA2DS2-VASc危险评分）重新启用抗凝药。
4．房颤合并冠心病的抗栓治疗
（1）房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）
使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。但不清楚对NOACs是否可以这样做，因为所有的临床试验中，接受NOACs治疗的患者在行PCI时均建议停用。故目前仍建议择期PCI时，应停用NOACs最好24h以上。
（2）房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）和/或PCI后的抗栓治疗
房颤患者合并ACS和/或PCI术后，在抗凝治疗基础上加用单个或双联抗血小板药物治疗可减少房颤脑卒中及冠状动脉事件的发生，但增加出血风险。联合抗栓治疗的方式、剂量及联合治疗的时程尚缺乏充分循证医学证据。目前的建议基于小规模研究、回顾性分析及专家共识。新近进行的两项基于NOACs的联合抗栓治疗策略的随机前瞻性临床进行了有益的探索。
一项基于华法林的联合抗栓治疗前瞻性研究（WOEST）是评价两联（华法林加氯吡格雷）与三联抗栓治疗（华法林加阿司匹林联合氯吡格雷）安全性及有效性的前瞻性研究，显示华法林加氯吡格雷组较三联抗栓的出血事件减少，并且栓塞等心血管事件亦较三联治疗减少[69]。
新近公布的基于利伐沙班的随机前瞻性评价联合抗栓策略的研究（PIONEER-PCI）评价3种不同的联合抗栓治疗方法的安全性及有效性。研究显示两种不同剂量利伐沙班（利伐沙班每日15mg加氯吡格雷；利伐沙班每次2.5mg，每日2次，联合双联抗血小板）比传统的三联抗栓（华法林加双联抗血小板）减少心肌梗死溶栓试验（TIMI）大出血、小出血或临床相关出血。脑卒中、心肌梗死、心血管死亡事件3组间差异无统计学意义[70]。另外一项基于达比加群酯的随机前瞻性评价联合抗栓策略的研究（REDUAL-PCI）评价3种不同的联合抗栓治疗方法的安全性及有效性。研究显示两种不同剂量达比加群酯（达比加群酯每次mg，每日2次，加P2Y12受体拮抗剂；达比加群酯每次mg，每日2次，加P2Y12受体拮抗剂）比传统的三联抗栓（华法林加双联抗血小板）减少TIMI大出血、小出血或临床相关出血。脑卒中、心肌梗死、心血管死亡事件、非预期血运重建3组间差异无统计学意义[71]。至此，以华法林或利伐沙班、达比加群酯为基础的两联治疗比华法林为基础的三联抗栓治疗明确减少出血风险。但两联治疗（抗凝联合一种P2Y12拮抗剂）比三联治疗在减少脑卒中、心肌梗死及心血管死亡方面是否具有相似或减少的趋势目前研究的样本量尚不能得出确定结论。
房颤合并ACS和/或PCI目前建议：推荐应用新一代药物涂层支架；尽量缩短三联抗栓治疗的时间；尽量采用桡动脉入路，以减少出血风险；必要时联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，减少消化道出血风险。
需要抗凝治疗的房颤合并ACS患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗（华法林或NOACs、阿司匹林联合氯吡格雷）1个月，其后应用华法林或NOACs与1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。②出血风险低：三联抗栓治疗6个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。
需要抗凝治疗的房颤合并择期PCI患者联合抗栓治疗建议：①出血风险高：三联抗栓治疗1个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至PCI术后6个月。其后，单用口服抗凝药。②出血风险低：三联抗栓治疗1个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓治疗至PCI术后1年。
（3）房颤合并稳定性冠心病或动脉粥样硬化
房颤患者合并稳定性冠心病（ACS或PCI后1年）、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低脑卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效。NOACs比华法林的优势在房颤伴稳定冠心病患者中应该是一致的。对于所有稳定冠心病合并房颤的患者，均推荐口服抗凝药单药治疗，除非患者冠状动脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治疗。
5．房颤合并肥厚型心肌病的抗凝治疗
肥厚型心肌病合并房颤血栓栓塞事件发生率高，无需进行CHA2DS2-VASC评分，均应抗凝治疗[17]。
6．房颤复律时的抗凝治疗
在房颤持续时间48h或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR2.0~3.0）或NOACs进行至少3周的抗栓治疗。或经食管超声心动图检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗（不必等待3周的抗凝）。复律后继续进行4周的抗凝治疗。其后，具有栓塞危险因素的患者，继续长期抗凝治疗。
房颤发作48h的患者在应用普通肝素或低分子肝素或NOACs治疗下可直接进行心脏复律。转律后无论有否栓塞危险因素继续进行4周的抗凝。其后，具有脑卒中危险因素的患者，长期抗凝治疗。
房颤发生48h且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应立即进行心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在脑卒中的危险因素。
7．房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗[20]
抗凝治疗可有效预防房颤患者发生脑卒中。房颤相关脑卒中早期复发率高，脑卒中后7~14d内应用非口服抗凝药未降低脑卒中复发，但显著增加出血，并且病死率及致残率两者相似。目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性研究较少。荟萃分析显示房颤患者脑卒中急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林，出血风险显著增加。研究显示，大面积缺血性脑卒中后即刻应用非口服抗凝药增加出血风险，且未能降低脑卒中复发率；小面积脑卒中、短暂性脑缺血后即刻应用或持续应用抗凝治疗获益大于风险。
房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药。②轻度脑卒中（nationalinstitutteofhealthstrokeseverityscale，NIHSS8分）患者，第3天启用抗凝药。③中度脑卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。④重度脑卒中（NIHSS16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势[20]。
九、左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防的应用
左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90%~%的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一[72]。
左心耳封堵的应用经验有限，主要来自观察性研究和注册研究的信息[73-76]。仅有两项前瞻性随机对照研究，比较了WATCHMAN装置与华法林预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性[77,78]，研究显示WATCHMAN装置预防缺血性脑卒中不劣于华法林，且较低的出血率。左心耳封堵还需要进行有统计学把握度的对照研究评价真正不适用抗凝药或正在服用抗凝药出现脑卒中的患者左心耳封堵的有效性和安全性。此外也有待于将左心耳封堵与NOACs进行比较。
左心耳封堵在房颤脑卒中预防的应用可能适用于：对于CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者，如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件。术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以便除外左心耳结构不适宜手术者。考虑到经皮左心耳封堵术的初期学习曲线及风险，建议在医院开展此项技术[79]。
十、房颤脑卒中预防的总体治疗建议
在房颤脑卒中预防治疗推荐等级上，本规范采用国内外指南常用方法，即Ⅰ类：有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；Ⅱa类：有较充分证据证明患者能获益；Ⅱb类：该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；Ⅲ类，该类适应证患者不能获益或有害，证据等级也按惯例分为A、B、C3类。①大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据；②临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准；③专家共识。
Ⅰ类推荐：（1）根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗（B）。（2）CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性），在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①NOACs（A）；②华法林（INR2.0~3.0，A）。（3）有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0~3.0）或不能常规监测INR（每月至少1次）、或华法林严重不良反应及其他禁忌时，可选用NOACs（A）。（4）机械瓣术后/风湿性二尖瓣狭窄，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）。（5）使用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少1次重新评估（B）。（6）定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。
Ⅱa类推荐：①有抗凝治疗适应证，颅内出血风险较高的患者，可选用NOACs（B）；②有抗凝治疗适应证，伴终末期肾病（CrCl15ml/min）或透析治疗的患者，可用华法林抗凝（B）。
Ⅱb类推荐：有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（C）。
Ⅲ类推荐：①服用华法林后，INR控制较好，且无明显副作用，应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs（C）；②对严重肾功能损害（CrCl15ml/min）者，不应使用NOACs（C）。
参考文献略
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