心房颤动(房颤)，是临床上常见的心律失常之一。随着年龄增长发病率逐年增加。年流行病学调查显示：我国房颤发病率为0.77%，但是近年发现有逐渐增加趋势。有研究发现65岁以上老年人房颤发生率可达6%，甚至超过10%。房颤最大的危害是脑卒中及心力衰竭等，其中主要是缺血性脑卒中。而且栓塞导致的卒中多缺乏侧枝循环的建立，往往有较高的致残性甚至致死性，因此常严重影响患者的生活质量。目前关于房颤的治疗方法包括以下几个方面：药物治疗包括转复、控制心室率及抗凝等；导管射频消融术；冷冻球囊的心房隔离术；外科迷宫手术等。房颤治疗的主要目的为减轻或消除临床症状，预防血栓栓塞，最终降低致残率及病死率，而恢复窦性心律是房颤治疗的积极方法。但是药物治疗需长期服用，且效果欠佳，不良反应较大，尤其是抗心律失常药物长期服用有致心律失常作用。虽然现在一些药物可以改善房颤患者的临床症状，但是房颤患者的总病死率并没有下降。近年来房颤导管消融治疗得到快速发展，阵发性房颤的治疗成功率高达85%～90%，显示出良好治疗前景。现就房颤的导管消融地位和进展进行综述。
1手术方式逐渐成熟
虽然房颤的消融策略很多，但从消融的机制来看主要包括两大类，即消融房颤的触发机制和维持机制。20世纪90年代末，Haissaguerre等首次提出肺静脉可能是房颤发生的主要触发机制。并认为去除此触发灶可能治疗房颤，开始房颤导管消融，且术式在进一步演变和成熟。最初方法为点消融，即针对房颤触发灶本身进行消融，此方法是通过在肺静脉内寻找最早激动点而在此进行局灶消融。但此方法成功率低、复发率高，且肺静脉狭窄的发生率很高，可达42%。肺静脉节段性消融是进一步演变的治疗房颤方法，是房颤术式的一大飞跃，此方法是通过环状电极标测下对肺静脉口和心房的肌袖进行隔离，目的是最大限度去除肺静脉触发灶。此方法使肺静脉狭窄发生率明显降低，消融成功率明显提高。由于发现肺静脉及其周围组织在房颤发生和维持中均起到重要作用，年意大利学者Pappone等提出环肺静脉线性消融术，即肺静脉前庭隔离。使用三维标测系统于肺静脉外0.5～2cm处进行线性隔离，达到肺静脉双向阻滞。此方法明显增加了阵发性房颤的消融成功率。成为迄今沿用的房颤消融主流方法。但此术式依旧存在一些缺陷，如对于持续房颤单次成功率较低等。后Pappone等学者又提出了持续房颤改良的环肺静脉隔离术，也被称为左心房线性消融术。即对于持续房颤患者在标准的环肺静脉隔离的基础上再加做三条径线，即左房顶部线、二尖瓣峡部线，及左肺和右肺后底部的连接线。此术式成为持续性房颤较为广泛接受的术式。医院心脏内科中心在以上基础上对持续房颤术式进行改进，建立了持续性房颤的"2C3L”消融策略。“2C”是指2个环状肺静脉消融，“3L”指左心房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线，这种消融策略与传统的消融术式相比，具有成功率高、术后复发心律失常多为简单心律失常、容易消融等优点。
慢性持续性房颤最佳消融策略仍在进一步探索中，如冠状窦、额外径线、右心房、复杂碎裂电位、神经节等均成为消融的靶点。此外近年来冷冻球囊消融技术也成为本领域的一个热点，相对于射频消融通过局部升温破坏心律失常病灶，冷冻则是通过低温来达到目的，其最大的吸引力在于对操作者的技术要求大大降低。同时，针对内膜消融存在较难实现透壁损伤的缺憾，有学者尝试内科联合外科同期进行内外科结合消融，对卒中高危患者可以在外膜消融时夹闭切除左心耳，其初步效果令人鼓舞。另外，与消融策略形成鲜明对比的是导管消融新器械的发明，如磁导航系统是导管介入操作领域具有里程碑式的突破，在磁力线的牵引下轻易到达心腔内的靶点，减少对术者手术技巧的依赖，使导管消融得以推广。
2并发症逐渐降低
房颤导管消融术各种术式和方法均存在风险，导管消融术的主要并发症包括：肺静脉狭窄，左房一食管瘘，消融后快速房性心律失常，血栓栓塞，心脏压塞，穿刺部位血管并发症等，这些并发症的总发病率为6.0%。其中年龄和女性为并发症发生的主要预测因子。
早期由于行肺静脉点隔离和阶段隔离术，常发生的并发症为肺静脉狭窄，但随着术式的改进肺静脉狭窄的发生率已明显减少；其次血栓栓塞为房颤消融严重并发症之一，发生原因可能为导管附着血栓、鞘管内血栓、消融所致焦痂、气栓等，其发生率为0.1%～7%。术后2周是栓塞的高危险期。术中充分肝素化是减少血栓栓塞的重要手段，有研究表明活化凝血时间(ACT)在～ms之间，左心房血栓形成的发生率明显降低。而左房一食管瘘为最严重的并发症，虽发生率低但致死率较高，常发生在术后1周至1月，术后1月内有效质子泵抑制剂的使用是预防的重要措施之一。另外，还可能发生各种房性心律失常，常发生在干预较多、纤维化较重的持续性房颤患者；除此之外，心包填塞也是房颤术后严重的并发症之一，高龄、心房纤维化等因素是导致此并发症发生的重要危险因素。近年来，多种新型器械的引进，如压力感知导管的问世，术者可在操作导管过程中直接观察到导管压力的大小和导管的方向等，可有效减少消融损伤。另外随着导管消融术术式进一步成熟及消融经验越来越多，以上手术的并发症发生率正在逐步降低。
3导管消融术可明显改善房颤患者的预后及生活质量
由于快而不规则的房颤节律，房颤可导致心力衰竭，且血液通过左心房时易于左心房耳内形成血栓，导致血栓栓塞事件，明显影响患者生活质量及预后。有研究报道导管消融术可将房颤患者的病死率降低54%(P0.01)，心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率降低55%(P0.01)。多项研究比较导管消融和抗心律失常药物治疗房颤的疗效，结果显示行导管消融术患者房颤的复发率、再住院次数和生活质量等方面均优于抗心律失常药物治疗。
4导管消融术在房颤治疗中的地位逐步提高
随着导管消融技术的不断改善和提高，手术并发症的发病率明显降低，研究显示导管消融术较抗心律失常药物可明显提高成功率、降低房颤复发率、改善患者症状。导管消融术在房颤治疗中的地位逐渐提升，在既往指南中，仅将房颤导管消融描述为一项探索中的技术，而未将其作为一种独立的治疗手段。到年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(ACC/AHA/ESC)房颤治疗指南中导管消融已经成为房颤治疗的Ⅱa类适应证，导管消融是抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗。该指南中抗心律失常药物仍定位为一线治疗，导管消融作为二线治疗并不是说药物比导管消融更有效，而是因为缺乏导管消融远期疗效更充分的证据。年ESC会议公布的新指南中，导管消融在房颤治疗中的地位进一步提升，新指南首次提出，对于阵发性房颤患者，如无严重的潜在的心脏疾病，可在使用抗心律失常药物治疗之前，直接采用导管消融(Ⅱb，B)；对于有症状的长时程的持续性房颤患者，如果抗心律失常的药物治疗效果不佳，亦可考虑采用导管消融(Ⅱb，C)。另新指南还首次提出，对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤患者，如心率控制无效，可在抗心律失常药物治疗之前直接采取导管消融(Ⅱb，B)。虽然此指南进一步提升了导管消融地位，但总体还是将导管消融治疗作为房颤的二线治疗。
年房颤指南更新中导管消融在房颤治疗中的地位又有明显提升，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级。年ACC/AHA/美国心律学会(HRS)房颤患者管理指南进一步肯定了导管消融术在房颤疾病治疗中的地位。新指南把反复发作、症状严重且药物治疗无效的阵发性房颤列为导管消融术的I类适应证(证据级别A)；而将药物治疗无效、症状明显的慢性房颤上升为导管消融术的Ⅱa类适应证。由此可见，随着房颤术式进一步改进，成功率进一步提高，各种指南也进一步更新，导管消融手术在房颤治疗中的地位正在逐步提升。
5导管消融术存在的问题和展望
尽管导管消融治疗房颤的适应证不断拓宽，地位也逐渐提高，但是导管消融术还存在较多问题亟待解决。例如房颤导管消融手术是难度较大的电生理手术，风险较大，对术者要求较高，术者有较长的学习曲线。因此房颤导管消融术仅在较大医学中心开展，还无法大范围推广。另外，导管消融对于合并器质性心脏病的房颤患者成功率较低且并发症风险高。对于较长时间的持续性房颤患者，由于左心房重构、心肌纤维化程度均较严重，使左心房扩大，甚至大于50mm，使得房颤复发率高，效果欠佳且并发症严重，因此对于这部分患者行导管消融术极具挑战性，而且目前没有固定的手术术式。曾有研究报道长程持续房颤导管消融术后的房颤复发率可达25%～50%，这也是一直困扰人们的一个难题。对于持续性房颤机制的认识和消融术式仍需要探索和提高。另外，目前房颤导管消融的术式和策略有多种，既有区别又有内在联系，因此形成一种固定且统一的策略有待进一步探索，以达到最佳临床效果。其次服用华法林等抗凝药物治疗窗较窄，抗凝效果受影响因素较多，有出血风险，因此导管消融治疗房颤的主要获益之一是停用华法林等药物，但目前还没有充足的证据证明在栓塞高风险人群中，导管消融成功后停用抗凝药物是安全的，需要大样本随机试验证实。此外，对于不能行导管消融且血栓栓塞高风险的房颤患者，可采用切除左心耳方法，但远期发生卒中率及生存率是否优于导管消融，尚有待进一步证实。
总之，导管消融已经被多个主要心律学会指南推荐为房颤的一线治疗，也是房颤的唯一根治方法。尽管目前仍面临一些问题，但是随着导管消融技术进一步发展，这项技术将会进一步完善，将会更好地应用于临床。
作者：谢瑞芹，尹广利，杨英焘
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