朝阳国际医学大会于年12月20-21日在北京隆重召开，首都医科医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长、首都医科大学心血管病学系副主任杨新春教授担任了“心血管专题论坛”的主席。会上，医脉通就“心血管专题论坛”组织情况以及房颤的抗栓治疗等问题采访了杨教授。
医脉通：杨教授，您好！能否请您介绍一下首届朝阳医学大会心血管专题论坛的组织情况？
杨新春教授：这次大会主要突出了加强多学科交叉合作的特点。首先是中美合作，指的是中国专家与美国中华医学会专家的合作；再者是各学科之间的合作我们的论坛包括了心血管内科、心脏外科、血管外科和内分泌代谢的多学科交叉，这四个学科之间既有联系又有不同，从整体设计上来讲，突出了我们的大会主题——加强合作，推进创新。
论坛名为“心血管-代谢论坛”，围绕四个方面的热点问题来讨论。如心脏外科的微创搭桥术手术——传统心脏外科手术创伤比较大，现在微创技术的发展可以使患者的创伤越来越小，有利于恢复——我们会围绕国内外最先进的技术进行交流。论坛邀请到了医院、医院和广东省心研所的专家，这三家是目前国内心脏手术例数最多、医院。
此次我们还邀请到了心血管内科做临床和基础两方面的专家。临床上开展的新项目会在论坛上进行交流。例如，有国内著名的心血管专家胡大一教授。他提出的理念是：医院为患者治疗是一种传统的、甚至落后的方法，如果从康复、预防的角度做起的话，会使病重患者逐渐减少，这样既能提高民众的生活质量，也能节省医疗资源。中华医学会心血管病分会主任委员霍勇教授就我国目前急性心肌梗死现状进行分析，虽然我们已经有了不少先进的技术，积极开通血管，但还需要规范使用这些技术，通过宣传教育更多患者接受这些技术，才能达到真正降低病人死亡率的目的。医院副院长杨跃进教授就目前由急性心肌梗死导致的猝死现状和风险进行了全面分析，医院叶平教授就目前调脂的一些热点问题进行了论述。论坛上还讨论在急性心肌梗死的救治、先心病先进技术的开展、冠心病和房颤复杂交叉的抗凝治疗、血脂等方面的热点问题。
在内分泌-代谢方面，糖尿病与心血管是密不可分的。代谢的过程中，血糖和血脂的代谢是同时进行的，糖尿病患者最终是死于心血管疾病。内分泌-代谢方面会围绕我们国内自己做的临床试验结果进行交流，主要是糖尿病干预和心血管病预防的问题。
血管外科方面，我们请到了医院的专家。现在大血管疾病的死亡率非常高，尤其是主动脉夹层，发病危重迅猛，这些疾病越来越受到社会的重视。
总之，从整体策划上来说，我们的论坛汇集了四个学科，以动脉粥样硬化为主线，进行心血管和代谢方面的探讨。不仅有中美合作，还有国内不同学科、医院之间的合作。
医脉通：房颤的抗栓治疗一直是一个棘手的问题，尤其是对于合并冠心病的患者。那么如何平衡这类患者出血和血栓形成的风险，临床医生应当如何把握这个问题呢？
杨新春教授：这类问题的确比较棘手，而且临床上这类患者会越来越多。无论是房颤还是急性冠脉综合征都与人口老龄化有很大的关系。在人口老龄化比较严重的国家，房颤和急性冠脉综合征的发生都是比较多的。
急性冠脉综合征需要抗栓治疗；房颤的最大问题是预防脑卒中，需要抗凝治疗。两病交叉则需要强有力的抗栓治疗，但这会使出血的发生率增加。出血和血栓形成是矛盾的。目前国际上有专家共识偏重抗栓治疗，即所谓的三联抗栓治疗——房颤继续使用华法林，急性冠脉综合征使用阿司匹林加氯吡格雷。三联抗栓治疗一般使用6个月，其后使用华法林和氯吡格雷，1年之后只使用华法林即可。
但是，中国人的血栓凝血机制可能与西方人不太一样，中国患者使用的抗凝药物剂量要比西方人偏低，出血发生率也偏高。我国患者数量多，依从性较差，医生在管理治疗上可能力不从心，这会使出血风险增加；当然还有医患关系的问题。由于这些情况的存在，临床医生对于抗栓治疗的担忧很多。目前国际上对三联治疗也有不同的声音。因为有试验证明三联治疗对疗效没有增加，但出血风险明显增加。现在国际上很多临床试验在尝试双联治疗。
对中国现状来说，合并急性冠脉综合征与房颤的患者应分类治疗。如果是房颤发生在急性冠脉综合征之后，这种房颤可能是阵发的，会随着急性冠脉综合征的治疗而好转，此时无需对房颤进行特殊的抗凝治疗。如果房颤在急性冠脉综合征前发生且患过卒中，此时应严格进行抗栓治疗。华法林在治疗房颤过程中对冠心病的抗栓治疗也是起作用的。在过去没有氯吡格雷的时代，就有阿司匹林与华法林联用，优于单用阿司匹林的临床试验；阿司匹林加氯吡格雷的联用也优于单用阿司匹林。在中国三联治疗出血率比较高的情况下，华法林加氯吡格雷基本可以满足对房颤合并急性冠脉综合征的治疗。以往资料显示，华法林加阿司匹林对支架内血栓和冠心病的抗栓治疗效果都很好，但出血发生率明显低于三联治疗。对于凝血机制与西方人有别的亚洲人群来说，这种方法会更安全一些，尤其是对出血风险较高的患者，更加需要双联治疗而非三联治疗当然还需要临床试验来证实。
医脉通：房颤患者抗凝治疗过程中发生出血时应该怎样处理？
杨新春教授：首先应该是停药。如果是对患者生命没有影响的小出血，停药就可以；如果是危及生命的严重出血，还应使用抗凝药的拮抗剂，如拮抗华法林的维生素K。新型抗凝药物目前还没有拮抗剂进入临床应用，一旦出血时应立即停药，输入凝血因子进行治疗。但新型抗凝药的优势是其效果优于华法林，出血率较低。
医脉通：新型抗凝药的应用越来越多，其前景如何？国内房颤患者抗凝治疗的现状是怎样的？
杨新春教授：目前新型抗凝药的优势比较明显，国外指南把这些药物放在一级推荐当中。任何一种药物只有在临床使用的过程中才能看到它的优缺点。根据目前有限的资料来看，其安全性还是比华法林要高。但在国内我们面临的主要是价格的问题，这是推广该类药物的障碍。因为抗凝药一般是终身使用，而不仅仅是短期治疗，患者经济方面可能难以接受这一点。
另一方面，使用华法林的出血率较高，这要求患者的依从性较好，能很好地与医生配合，否则使用华法林的风险会大大增加。只有在严密的监测之下，华法林的风险是可以控制的，且获益远远大于风险。之前没有新型口服抗凝药的情况下，全世界都在使用华法林进行房颤的抗凝治疗。世界范围内，华法林的应用比例占房颤患者的60%-70%，国内只有10%左右，这和国外有很大差距。原因主要是医生观念，监测手段、患者依从性和医疗环境问题，其后果是卒中发生率大大增加。
医脉通：国内抗凝治疗的观念怎样？与国外有何不同？
杨新春教授：国外家庭医生可以始终对其患者进行一对一管理，医生可以知道患者的任何病情的变化。国内的患者可能房颤发作时去心内科就诊，该患者一旦发生脑卒中，因脑卒中的危害和症状大于房颤，患者便会以神经内科为主就诊，而心内科医生往往可能不知道。所以说，国内医生对患者的观察治疗管理没有国外医生那么全面，心内科医生更多的看到患者的房颤而没看到患者的脑卒中，而脑卒中一旦发生患者和家庭的生活质量都会受到很大的影响。这是中国医疗体系的现状。
还有患者对疾病的理解，因为脑卒中发生率为5%-7%，大部分患者是不发生脑卒中，所以很多患者选择保守的放弃抗凝治疗。还有医患关系的问题，如果患者进行抗凝治疗发生出血，患者会认为是医生的责任；而如果房颤患者不进行抗凝治疗发生了脑卒中，患者会认为这是自己疾病发展的问题。这导致医生不太敢积极的让患者服用抗凝药华法林，尽管药物很便宜。药物使用过程中需要不断监测，抽血化验会是患者的负担，患者因此不愿意长期使用这种药物。最终是国内房颤患者使用抗凝药物的比例远低于其他国家。
医脉通：近年来这种抗凝观念是否有改变呢？
杨新春教授：有一定改善，但不容乐观。因为这个问题是医生和患者两方面的问题，并不是说医生建议患者使用抗凝药，患者就会使用。医生会告诉患者使用抗凝药的益处和风险，而患者仅接受只有好处的药物，一旦听到有风险就会自然的排斥，而医生是不能强迫患者服药的。这种情况下医生往往不敢坚持的，因为毕竟服用华法林确实存在出血风险，有时甚至是致命的。这的确是华法林本身的缺陷，也正是因为其缺陷的存在，才使得新型口服抗凝药不断产生。这个领域需要抗凝的患者非常多，但是由于华法林存在局限性，所有人们在寻找更好的抗凝药，使出血并发症少一些，抗凝效果好一些。
医脉通：非常感谢您接受医脉通的专访！
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