学术荟萃刘兴鹏持续性心房颤动内外科

来源：房颤症状时间：2017-11-25

刘兴鹏

首都医科医院

曾先后赴德国和法国进修学习，并入选北京市科技新星计划、教育部新世纪人才计划...

　　心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，可增加患者病死率及脑卒中风险，加重心功能不全，55岁以上男性患房颤的终生风险为23.8％，女性为22.2％，随着人口老龄化的进展，患病率将继续升高。房颤的药物治疗的效果不理想，内科导管消融术对阵发性房颤的治疗成功率近年来逐渐增加，但对持续性房颤效果欠佳，患者常需要多次消融和更多的消融径线。究其原因主要有：持续性房颤的维持机制尚不明确，消融靶点为经验性；某些和房颤维持相关的重要解剖结构位于心外膜，无法通过心内膜消融将其彻底毁损，例如Marshall韧带、心房脂肪垫、心脏自主神经节；左心耳和左心房后壁与持续性房颤的维持密切相关，但经心内膜消融这两个部位存在发生严重并发症的风险。　　房颤的外科迷宫手术治疗最早由Cox在年报道，主要方式为外科开胸和体外循环下对心房切割和缝合，具有远期成功率高、可切除左心耳降低脑卒中风险的优点。但该手术对于不合并诸如换瓣、搭桥等传统开胸手术适应证的房颤患者来说很难接受，因此多年未获推广。近年来，随着胸腔镜引入外科手术，心外科医生可在心脏不停跳的情况下经胸腔镜行心外膜消融，大幅减少创伤，同时明显减少开胸和体外循环的创伤和风险。但经胸心外膜解剖消融的径线上仍有可能存在漏点，且当房颤驱动病灶位于外科消融径线以外时，无法实现消融。　　近年来，有研究者整合微创外科心外膜消融和经导管心内膜消融，称为“杂交消融术”，同时融合内科经导管消融和外科经心外膜消融的优点，既具有创伤小、不需体外循环的优点，可达到迷宫手术的效果，又可经导管验证肺静脉和左房后壁电隔离、行右心房标测和消融等，达到终止房颤的目的。　　杂交手术有诸多优点，如：(1)心内膜、心外膜双向消融可获得最佳的心房电隔离透壁性和连续性，使治疗效果提升。(2)杂交手术中切除了左心耳，大大降低了血栓形成和脑卒中的风险；同时可消融Marshall韧带，实现心脏自主神经充分、彻底的去神经化。(3)由于杂交治疗具有很高的初次手术成功率，可一定程度上避免由于多次手术而造成的并发症和心脏损害，同时对临近器官的损伤也将会降低。然而，由于缺少指南的同一规定，目前患者选择标准、术式及消融径线的选择和手术技术方面各项研究各异。

1病例选择

　　杂交手术最重要的问题之一就是患者的选择。根据《年HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管消融和外科消融专家共识》，导管消融失败或自愿接受外科消融的有症状房颤患者可接受微创外科消融。年一项研究显示，导管消融失败是进行外科消融的指征。回顾杂交消融手术相关文献，杂交手术患者中经历过导管消融失败的比例并不高，Gehi等的研究中，例患者中有36例经历过导管消融，Zembala等的研究中该比例为8/27，其他研究中经历过导管消融患者的比例为30％~60％。仅Mahapatra等和Kumar等的研究只纳入导管消融失败的患者。另一个杂交手术的潜在适应证是血栓栓塞高危者，因杂交手术中通常同步行左心耳切除，故可大幅减少血栓栓塞风险。

2房颤杂交手术的术式

　　房颤杂交手术的施行包括一站式术式和非同期术式。将外科消融和内科消融在同一次手术中进行，称为一站式术式；分两次进行则为非同期术式，包括序贯手术和分期术式。序贯手术即内科消融在外科手术之后，但在同一次住院期间，如Mahapatra等的研究平均在外科术后4d行内科消融。分期手术的内外科手术间隔时间较长，Muneretto等和Bisleri等在外科消融30~45d后进行内科消融，Bulava等选择在外科术后6~8周行内科手术。　　目前杂交消融手术相关文献中，约半数研究为一站式杂交手术，另外半数为非同期术式。目前一站式与非同期术式孰优孰劣尚无定论。一站式杂交优势在于仅行一次手术，无需再次入院，可避免再次行全身麻醉。而分期杂交手术两次手术累积时间的延长可能增加并发症的发生风险。有研究认为两次手术之间的观察期（1~3个月）可给予心外膜消融线稳定的时间，有助于发现更多的漏点，理论上提高分期手术总体成功率。

3消融靶点与终点

　　在现有研究中，除行肺静脉隔离外，左房顶部和底部线性消融是最常用的消融径线（图1）。此外，心外膜消融位置还包括连接顶部线和左纤维三角（主动脉瓣环与二尖瓣环之间）的消融线、上肺静脉与左心耳之间连接线、上腔静脉电隔离等。右房消融靶点尚不明确，各个研究间差异较大，上下腔静脉连线仅有Pison等和Richardson等有报道。心内膜消融线的选择各异，最常见的为二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部消融和冠状窦线性消融（冠状窦远端到窦口）。选择消融这些部位常由于出现心房扑动或为术者的经验性消融。碎裂电位（　　目前杂交手术还没有一个消融终点的标准。目前只有一个研究比较了通过消融转为窦性心律（sinusrhythm,SR）和术后电复律转为SR的结果，随访19个月后发现二者差异无统计学意义（P=0.47）。目前尚无证据表明通过消融转为SR预后更好。

4有效性

　　年一篇系统评价总结了目前已报道的杂交手术结果，术后不服用抗心律失常药物（antiarrhythmicdrugs,AADs）条件下，随访终点的SR维持率平均为66％，服用AADs条件下SR维持率为78％。一项队列研究直接对比了15例序贯杂交手术和30例重复行导管消融术的患者，杂交消融手术成功率为86.7％，而重复行导管消融的成功率为53.3％，该研究提示杂交手术效果可能优于重复行导管消融术。

5并发症

　　杂交手术围手术期严重并发症主要有：术中因出血转为开胸手术、心包压塞、永久性膈神经损伤、脑卒中、心肌梗死、血胸等。左房－食管瘘较少见，诊断难度大，病死率高。Kiser等和Gehi等的研究报道了该并发症，3个病例结局均为死亡。理论上在外科消融术中，胸腔镜可协助手术医生保护食管及膈神经，但高温的消融笔可将心房局部温度升至90℃，而在组织未完全冷却时撤出手术器械，左房热量可传导至食管造成食管壁损伤，造成左房－食管瘘。　　Boersma等和Pokushalov等分别报道了9.8％和25％的单纯外科消融并发症发生率，而现有杂交手术的研究报道严重并发症发生率约为4％，较单纯外科消融低，医院报道微创外科消融并发症（3.6％）相近。鉴于杂交手术并发症多与外科手术部分相关，可推论杂交手术并发症发生率并不高于微创外科。随着未来技术的成熟，我们相信并发症发生率会进一步下降。

6总结

　　房颤消融领域在过去几年有突飞猛进的进展，通过心电生理医生和心外科医生的密切合作，房颤杂交消融手术应运而生。目前将杂交手术与单纯外科消融或导管消融进行比较的数据较少，无法得出确定的结论。根据现有初步研究结果，不服抗心律失常药物下手术成功率令人满意，但未来尚需要多中心的随机对照研究结果来证实目前的结果，从而给予杂交手术在房颤治疗指南中应有的地位。

作者：曾莉钧，姜运秋，刘兴鹏