编者按：二十八载“心”佳话，继往开来话“长城”。在今年长城国际心脏病学会议期间，由“心在线”独家承办的“第一直播间”访谈节目，在短短4天时间内共邀请了百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。
心血管病占我国人群总死亡原因的40%，是危害民众生命和健康的主要公共卫生问题。为改善指南推荐措施在临床实践中的应用，中华医学会心血管病学分会（CSC）和美国心脏协会（AHA）于年底合作开展了中国心血管疾病医疗质量改善项目（CCC项目）。项目的开展，对促进我国心血管病医疗系统遵循指南建议进行临床实践、提高心血管病医疗质量发挥了重要作用。今年长城会期间，首都医科医院赵冬教授和刘静教授，医院彭道泉教医院陈晓平教授做客“第一直播间”，共同为我们讲述该项目进展过程中的“得”与“思”。
访谈要点
刘静教授本次访谈邀请的几位专家均是中国心血管疾病医疗质量改善项目（CCC项目）的负责人或主要研究人员。CCC项目的开展，有助于了解和提高我国心血管病二级预防的医疗质量。首先，请问赵冬教授，作为一位流行病学专家，您认为我国心血管病二级预防医疗质量的现状如何？面临的主要困惑和棘手问题有哪些？
赵冬教授大家知道，冠心病二级预防有两个“ABCDE”，包括血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林、β阻滞剂与控制血压、戒烟与降胆固醇、合理饮食与控制糖尿病、运动与教育等，在各国指南中基本上全是A级证据。但对于指南推荐的这些措施，在临床实践中的应用情况到底如何，之前我国并没有全面的研究。已有的研究大部分只局限于问题的提出，很少有项目着力于改善这一现状。我们前期也做过医生和护士的教育，来改善指南的推进，但收效不显著。所以，谈到困惑，就是我们知道指南推荐的二级预防措施应用不理想，但如何解决这一问题是个现实难题。这也是CCC项目开展的重要意义所在。
刘静教授CCC项目由AHA和CSC一起合作，旨在通过收集ACS和房颤患者的临床数据，用程序化的分析方法，形成反映医疗质量指标达标率的报告，并定期将质医院和医生。该项目于年9月启动，11月开始正式录入数据，迄今ACS和房颤的病例数已经达到十万例以上，其中ACS病例超过6.5万，房颤病例接近3.5万。我们希望通过这一研究，充分反映我国心血管病二级预防现状。
到目前为止，全国共有医院参加了研究，初步分析结果比较可喜，不仅体医院之间的差距，而且通过医疗质量报告反馈，有一些指标已经得到了明显改善。尤其是那医院，医疗质量改善更加显著。没医院，医疗质量往往还在原地踏步。下面请彭教授介绍在ACS领域开展CCC项目的体会。
彭道泉教授CCC项目一是对我们触动很大，二是根据它反馈的结果我们做了很大改进。我们从年7月开始录入数据，到现在已经两年多了。以前，我们的治疗更体现在“点”上，缺乏从点到面、从纵向到横向的认识。那时候，我们觉得自己做不到的，医院可能也做不到，但数据出来，医院做到了。而且，有些地方，我们自己原来感觉还不错，但数据并不好，这些给了我们很大触动。
例如戒烟，我们原认为，医生是常规和患者讲的，但在记录开始的第一个月报告中，这一数据只有7.6%。结果出来后，当时我们非常震惊。这表明，患者的健康教育还需要更认真地落实。通过项目反馈，我们目前的戒烟建议已经达到%。另外，心功能的评估，项目刚开始时也只有70%，现在也有了非常大的改进。抗血小板治疗等也都有所提高。
现在，我们较不满意的是急诊PCI在90分钟内完成的情况。现在最好的上报数据才50%多，其中重要的原因是我们还没有胸痛中心。这也提示我们要加快胸痛中心建设，并推动医保改革，进一步理顺患者的就医流程。
刘静教授通过项目的评价报告，大医院比较，医院到底处于怎样的水平。医院在房颤抗凝中的工作做得非常规范，下面请陈晓平教授为我们传授秘籍。
陈晓平教授自年参加CCC项目后，我院的房颤医疗质量综合达标率已经从参加项目伊始的80%提升到90%，并连续两年荣获了房颤质量管理金奖。通过参与项目，我们对房颤治疗现状与指南之间差距的认识也有所加深。
房颤的主要风险一是卒中，二是心衰。从全国的大数据看，从年至年，房颤所致卒中和心力衰竭等发生增加了13%，比例相对较高。因此，对房颤高危患者一定要给予抗凝治疗，我们非常强调要按CHADS2评分指导抗凝治疗。
对于房颤卒中风险的预防，最核心的是抗凝。医院对房颤高危患者的管理有着非常清晰的流程，即CHADS2评分2分以上的房颤患者，一定要给予华法林治疗。如果没有条件监测，或不愿长期服用华法林的患者，在经济条件许可的情况下，可以推荐使用新型口服抗凝药。CHADS2评分3分以上、有出血风险的患者，既要强调抗凝治疗的策略，也要加强INR监测，使有效性和安全性达到平衡。
谈到经验体会，第一，我们参加了很多药品的临床研究，了解抗凝治疗的重要性，紧跟国际前沿，对此有一定促进。第二，我们为所有患者制定明确的治疗路径。第三，为了保证患者出院后的治疗，我们开通了房颤出院患者门诊，方便回访和监测。通过这样一些做法，使得我们对房颤患者的诊断、治疗、随访更加规范。我们也非常感谢项目组在项目进展过程中给我们反馈的问题。
赵冬教授对医院的反馈，给人印象最深的是怎么用药的问题。
陈晓平教授是的。患者不用药，出现卒中要由患者来承担责任。现在，针对每一位患者，我们都要进行明确的告知。为了保证出院以后患者能更好地进行抗凝治疗，我们规范化了出院后的流程。例如，出院患者的房颤门诊，为患者得到及时治疗开辟了通道。现在，我们的医疗团队还经常对患者进行电话随访，告诉他怎样有规律地监测INR。特别是对做过房颤导管消融的患者，我们制作了术后一年随访手册，内容包括INR监测、抗凝药物使用监测等。
刘静教授CCC项目不仅要继续，还要进一步扩展。现在一期和二医院，在三期时，我们医院。医院是心血管病二级预防非常重要的战场，不能忽视。而且，它们对医疗质量提升的需求更大。所以，在三期我们会入选一些医院，项目的研究内容也会有所更新和完善。非常感谢两位专家从亲身参与项目的角度提出了非常好的建议。最后，请项目的中方负责人赵冬教授，再给我们一些意见。
赵冬教授CCC项目这三期积累了大量数据，目前已达十万例，而且每天还在增加，医院能够用好这些数据。希望通过这些数据，不仅仅在一定程度上改善二级预防的质量，而且还能够回答一些临床中反映突出、但指南还没有充分体现的问题。随着项目面向更多的医院，我们希望项目积累的数据和经验可以提供更多反映我国人群特征的临床研究证据。
来源：心在线
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