房颤和心衰是本世纪人类面临的心血管领域两大挑战，二者常常合并存在。房颤合并心衰药物治疗无效者可行导管消融术，相关指南推荐由年IIb/A类升高到年IIa/C类推荐等级。1月26日，"中国房颤周"医院学术专场，该院陈英伟教授介绍了3例房颤合并心脏扩大病例，分享了宝贵的临床诊疗经验。
陈英伟教授分享病例。
病例1患者男性，50岁，以"间断胸闷2年，再发加重3月余"为主诉入院。2年前，该患者劳力后出现心慌、气促，伴乏力、食欲不振，未诊治。3个月前上述症状加重，医院检查后诊断为"扩张型心肌病、房颤、心功能3级"。
给予口服地高辛、螺内酯、华法林、厄贝沙坦、呋塞米等药治疗，病情稳定后出院。2天前，医院复查心脏彩超，提示"二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全，少量心包积液"，为进一步诊治入院。
病史及用药史无高血压、冠心病、糖尿病史，无嗜酒史。
辅助检查◆血常规、肝肾功能、甲状腺功能正常
◆INR：2.02
◆肌钙蛋白（-），BNP：pg/ml
◆心电图及Holter：CAF
◆超声心动图：LA47mm，LVEDD65mm，LVEF35%。提示扩张型心肌病样改变、左心及右房增大、左室壁搏动普遍减弱、左心功能下降。
◆TEE：未见血栓
手术策略采用"2C3L"术式对患者进行房颤导管消融术。
术后心电图示窦性心律（下图），药物剂量调整如下表。
患者术后心电图。
表1.术后药物剂量调整
术后1个月复查超声心动图示LA48mm，LVEDD56mm，LVEF49%。术后6个月复查心电图示窦律，超声心动图示LA40mm，LVEDD46mm，LVEF63%，静息状态下心内结构及血流动力学未见明显异常。
病例2患者男性，61岁，以"间断性胸闷10年，再发加重半个月"为主诉入院。10年前开始，劳力后出现心慌、胸闷，休息后10~30分钟缓解，多次以"冠心病"就诊于医院住院治疗，具体不详。
半个月前，上述症状再发加重，外院动态心电图提示房颤，为求进一步诊治入院。
病史及用药史高血压病史10年，目前口服降压药，控制可；糖尿病10年，口服相关药物，控制不佳。无酗酒史。
辅助检查◆血常规、肝肾功能、甲状腺功能正常范围
◆肌钙蛋白（-），BNP：pg/ml
◆HbA1C：7.31%
◆心电图：房颤
◆超声心动图：LA45mm，LVEDD71mm，LVEF28%
◆TEE：未见血栓
治疗过程术前冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化，LAD中段堵塞30%，LCX近端堵塞30%，RCA未见明显异常。随后行导管消融术，采用肺静脉隔离（PVI）+线性消融术式，成功转复窦律（下图）。
术后1.5小时，患者诉胸闷、气喘，精神差，皮肤湿冷，外周血压测量不出。监护提示窦性心律（71次/分），给予多巴胺等血管活性药物，症状未缓解。随后出现室颤，立即予以心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸抢救近3小时。患者反复出现室颤，未恢复自主心律，与家属沟通病情后自行出院。
病例3患者男性，51岁，以"胸闷、气喘2周"为主诉入院。2周前，感冒后出现胸闷、气喘，不能平卧，当地心电图提示心肌缺血、房颤，药物治疗后症状缓解不明显，来院寻求进一步诊治。
病史及用药史高血压病史4年，平时服用硝苯地平，血压控制可，无糖尿病及冠心病。饮酒20年，每日2两。抽烟20年，平均20支/天。
辅助检查◆血常规、肝肾功能、甲状腺功能正常范围
◆肌钙蛋白（-），BNP：pg/ml
◆心电图及Holter：CAF
◆超声心动图：LA50mm，LVEDD65mm，LVEF24%，提示心功能下降。二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣重度关闭不全；肺动脉高压（中度）；全心增大，升主动脉增宽；心律不齐。
◆心脏MRI：提示心肌受累，全心增大并左心功能降低，考虑扩张型心肌病。二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；升主动脉增宽；心律不齐。
治疗过程外科建议心脏移植。
进一步检查排除心房、心耳血栓，进行抗凝治疗。静脉应用胺碘酮2天，继之每天三次口服，10天后改为每天一次。
3周后进行电复律，复律后心电图如下。
后期随访，超声心动图显示LA43mm，LVEDD57mm，LVEF58%，提示左心增大，升主动脉增宽；主动脉瓣中重度关闭不全；二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左心舒张功能下降。
小结最后，陈英伟教授检索了过去一年内该院所收治的患者，出现上述相似病情的患者资料如下图所示。陈教授指出，多数心衰合并房颤患者经导管消融治疗后，可维持稳定的窦性心律，同时伴有心功能和生活质量的显著改善。对于房颤合并"扩张型心肌病"的患者，若临床情况不稳定，可先进行电复律，降低房颤负荷，如果1~2个月内患者病情明显改善，应积极进行导管消融术。导管消融治疗对于合并心衰的房颤患者而言总体安全，但30%~50%的患者可能需要2次或2次以上手术，同时对术者经验要求相对较高。
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