医院神经内科王亮
王亮教授
“透视缺血性卒中合并房颤（AF）诊疗现状”系列调查是《中国医学论坛报》发起的一项在线问卷调查，旨在面向神经内科医生，了解临床实践中缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）合并AF患者在规范化检测、诊断和治疗等方面的现状以及存在的问题，目前三期调查已全部完成。前两期调查结果显示，目前我国神经内科医生在临床上对缺血性卒中合并AF危害的认识不足，可能存在漏诊的现象；同时，临床神经内科医生在缺血性卒中合并AF患者的抗凝治疗方面也存在一些问题或误区，指南和规范的推广亟待加强。
第三期调查的主题是临床对于缺血性卒中合并AF二级预防的抗凝药物认知情况。数据显示，本期调查涉及全国30个省、自治区和直辖市共家医院的神经内科医生，调查样本数合计人次，医院占65%，主任及副主任医师占68%。现对调查结果分上、下两篇予以解读。
1传统口服抗凝药临床疗效可能受多方面影响近年，尽管新型口服抗凝药（NOAC）取得了重要进展，利伐沙班、达比加群等NOAC已经在国内上市用于缺血性卒中合并AF患者的抗凝治疗。但传统口服抗凝药华法林仍是临床最常用的药物。不过，在华法林的临床应用中，有许多问题需要注意，如治疗窗、剂量变异性、与其他药物及食物的相互作用以及定期进行实验室监测等。如果忽视上述问题或剂量调整不及时，将可能造成华法林疗效不佳，或增加出血危险。本期问卷对华法林的应用剂量、作用机制及国际标准化比值（INR）情况进行了调查。
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。因而，华法林对凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均具有抑制作用。本次调查结果显示（图1），59.5%的医师选择了“以上均是”，提示尽管经常应用华法林，但临床对其作用机制的了解还不够充分。
图1华法林会影响哪种凝血因子？
调查显示，华法林起始剂量使用1mg/d、2mg/d、3mg/d的临床医师各占约1/3，其中使用2mg/d者稍多（34.5%）（图2）。《年华法林抗凝治疗中国专家共识》建议，中国人的初始剂量为1~3mg（国内华法林住院的剂型为2.5mg和3mg），可在2~4周达到目标范围。根据笔者及业内经验，3mg受到更多推荐。从调查结果来看，临床华法林的起始剂量大致合乎规范，不过多数医师应用的起始剂量更为谨慎（1~2mg），但这也可能导致不能达到最佳INR。
图2您在临床应用的华法林起始剂量
华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足，华法林抗凝强度的评价一般采用INR。《年华法林抗凝治疗中国专家共识》指出，华法林最佳抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。本次调查显示，临床医师几乎都清楚患者应达到的INR比值（89.1%）（图3）。不过，调整剂量后，很多患者并不能维持在INR2.0~3.0，根据调查结果估算能维持在INR2.0~3.0范围内的患者总体比例仅约为37%。这可能涉及患者依从性、剂量调整、药物或食物相互作用、患者代谢特点等多种复杂因素，而INR不能维持在2.0~3.0的后果则可能使出血或血栓栓塞危险升高。
图3医生认为的INR的目标范围
华法林主要通过肝细胞色素PC9（CYP2C9）代谢，抑制该酶代谢的药物会增强华法林的抗凝作用；而另一些药物则会抑制华法林的抗凝作用。其他一些药物如NSAID等合并应用也会增加患者出血风险。本次问卷进一步对影响华法林抗凝作用的药物应用情况进行了调查，结果提示，奥美拉唑、阿司匹林、胺碘酮是最常应用的增强华法林抗凝作用药物，螺内酯则是最常应用的抑制华法林抗凝作用药物（表1）。同时使用这些药物时应注意监测INR并及时调整华法林的剂量。华法林的监测频率和剂量调整方案可以参考《年华法林抗凝治疗中国专家共识》。
表1合并应用影响华法林抗凝作用药物的比例
2NOAC相对于华法林的主要优点NOAC的出现为缺血性卒中合并AF患者的抗凝治疗提供了更为方便安全的选择。在调查中，大多数医师了解NOAC相对于华法林的主要优点（表2），仅在作用机制方面存在一定认识不足。
表2您认为新型口服抗凝药相对于华法林的最主要优点是（四项均正确）
总之，由于华法林是临床广泛应用的传统口服抗凝药，临床医师对其应用剂量和INR目标值较为熟谙。但由于华法林的影响因素较多，临床INR的达标情况并不理想。相对于华法林，NOAC在依从性、疗效、安全性方面有多种优点，也不需要频繁监测INR，应进一步推广应用。
[有关NOAC的作用特点及个体化应用策略分析请见“进一步促进缺血性卒中合并房颤的NOAC治疗——‘透视缺血性卒中合并房颤诊疗现状调查第三期’结果解读（下）”]
王亮教授医院神经内科诊疗特长：脑梗死和脑出血的诊断和治疗、脑小血管病的诊治、血管性痴呆和卒中后抑郁的处理、颈动脉硬化/斑块处理、头晕的诊断和处理、多系统萎缩的诊断和处理、神经内科疑难杂症处理。
个人介绍：王亮，男，年1月生。现任职于医院神经科副主任医师，硕士生导师。年7月毕业于上海医科大学医医院神经内科工作至今。年晋升主治医师，年晋升为副主任医师。年-年复旦大学研究生院（原上海医科大学研究生院）攻读神经病学博士，当年7月获神经病学医学博士；年10月-年10月在日本爱知医科大学加龄医科学研究所作访问学者。年8-11月在哈医院神经内科临床进修。现为中国医师协会中西医结合分会神经病学专家委员会委员，中华医学会神经病学分会神经康复学组组员，上海市医学会神经内科专业委员会脑血管病学组组员，上海市康复学会神经康复专业委员会常委。《中华脑血管病杂志》（电子版）编委。美国心脏病协会和美国卒中协会PrmiumProfssionalMmbrship，美国神经科学协会会员。作为参与人员，参加多项国家、部级和市级重大科研项目，获上海市、中华医学会数项科研基金支持。先后培养博士1名，硕士6名，作为导师组成员培养博士硕士多名，在培硕士生2名。
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