★冲锋献阵★
摘要
近十年，我们对房颤患者卒中预防的概念及方法发生了显著变化。卒中和出血风险的评估方法以及新的治疗措施的选择经历了一个演变过程。对房颤认识的增加，呼吁人们提高对房颤的发现和群体筛查。卒中和出血风险评估仍在继续完善，反对精准医疗、关于简单性和实用性平衡的争论也在继续当中。在这篇综述中，我们对既往、现在及（可能）未来房颤患者卒中预防的方法进行概述。我们提出三个简单的步骤（伯明翰“三步走”），它提出了一种实用的管理途径，来帮助简化房颤患者中风预防的决策。
关键词：房颤，卒中预防，非维K拮抗剂的口服抗凝药，华法林
近十年，我们对房颤患者卒中预防的概念及方法发生了显著变化。卒中和出血风险的评估方法以及新的治疗选择经历了一个演变过程。对房颤认识的增加呼吁人们提高对房颤的发现和群体筛查。
随着房颤对公众健康影响的增加，急需精简患者管理途径，注意提高患者对卒中预防治疗的依从性和持续性，因为这将优化临床结局，并减少房颤相关卒中的负担。
既往
20年前进行的随机对照实验（RCT），将华法林和安慰剂或对照组进行比较，实验清楚的显示华法林将卒中/全身性栓塞发生率减少了64%，将全因死亡率减少了26%。值得注意的是这些实验纳入了不足名患者与未服用任何药物或抗血小板药物（主要是阿司匹林）进行比较。显然的，当需要口服抗凝药物来预防卒中时，华法林（维生素K拮抗剂，VKA）成为了医护治疗标准。
但是，VKA的应用是有争议的，它需要定期的抗凝监测来保持在一个相对狭窄的治疗范围内，而且，VKA易受患者内部和患者之间的变异性、饮食以及药物相互作用的影响。并且VKA口服抗凝药物（OAC）与出血风险增加有关，最严重的是颅内出血（ICH）。因此，首发卒中的预防工作主要是识别高危房颤患者，在这些患者中，OAC所带来的卒中减少获益远胜过出血风险。
在历史RCT中，使用非VKA治疗组或安慰剂组中患者的临床特点来帮助识别临床和心脏彩超危险因素，这些临床特点也被用来制定卒中危险分层方案，例如CHADS2评分。后者虽然简单，但它的预测价值不高，正如C指数所反映的，大约为0.6（C指数是预测价值的统计量度，1.0的C指数是完美预测，0.5的C指数50:50预测），与基于临床特点的大多数危险评分类似。
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