“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，不仅山水如此，疾病亦是如此。一个疾病，包含着症状、体征、辅助检查等各个方面的信息，观察角度侧重不同，常常得到不同的结论。就像是一个精彩的故事，有开头、发展、高潮和结尾，不到最后一刻，常常不能了解全部的真相。
作者：何金山
单位：医院
下面我们一起看看这个突发恶心、呕吐，心电图提示多导联ST段压低的房颤患者，到底发生了怎样的故事？
一个「不简单」的病例患者为89岁老年女性，既往有房颤和哮喘病史，长期口服药物进行抗凝治疗，口服地高辛控制心室率及治疗心功能不全。本次因急性呼吸道感染收入院，入院后患者出现明显恶心、呕吐，伴胸闷、呼吸困难、大汗，测血压90/50mmHg，立即完善心电图，提示为窄QRS波心动过速，心率在-次/分，P波消失，RR间期绝对不齐；下壁导联，V2-V6导联多导联ST段压低（图1）。
图1患者入院心电图，提示窄QRS波心动过速，心率在-次/分，P波消失，RR间期绝对不齐，伴下壁和前壁多导联的ST段压低
看到这里，很多人可能已经按耐不住，老年女性，出现胸闷、呼吸困难症状，心电图提示下壁和前壁多导联的ST段压低，且伴有aVR导联ST段抬高，aVR导联比V1导联ST段抬高的还明显，这不是明摆着的急性心肌梗死嘛，而且罪犯血管为左主干或前降支开口病变，或严重的三支病变，还等什么，赶紧急诊冠脉造影吧！
于是紧急完善了床旁心脏超声，提示左室大小正常范围，左室射血分数45%-50%，声窗差，患者配合欠佳，局部室壁运动异常未能评估。立即完善了冠脉造影，可令人大跌眼镜的是，冠脉的三个主要分支均未见明显狭窄（图2）。
图2患者冠脉造影提示前降支、回旋支和右冠均未见明显狭窄
一波未平，一波又起，正在大家都一筹莫展、毫无头绪的时候，患者又出现了新的状况，发生了宽QRS波心动过速（图3）。急性心肌梗死已经除外，这宽QRS波的心动过速肯定不能用缺血相关室速解释。
图3患者新发宽QRS波心动过速，类右束支传导阻滞，长V1导联可见房室分离，室率快于房率。红色箭头指示P波
那么到底是什么原因，让一个房颤的患者，出现了胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐的症状，心电图开始为窄QRS波心动过速伴多导联的ST段压低，而后又出现了宽QRS波的心动过速。看来我们需要从头梳理下这个病例。
当典型的房颤心电图，变得规律起来……首先来看图1，窄QRS波心动过速，心率在-次/分，P波消失，RR间期绝对不齐，诊断房颤应该问题不大。但是我们再仔细看看RR间期，虽然其绝对不齐，但相比其他“典型”的房颤患者，还是过于“规律”。
对于一个房颤患者的心电图，一旦其心律变得规律起来，只有如下几种可能：（1）转为房扑；（2）转为窦律；（3）合并完全性房室传导阻滞。转为房扑可见规律的F波，转为窦律可见清晰的窦性P波，结合图1，这两种情况显然都不是。
而合并完全性房室传导阻滞后，所有的f波均被拦截在房室结之上，心室由交界区或室内的逸搏心率控制，自然变得整齐。对于这个患者，心律还是室上性的，但心律比“房颤整齐”，比交界区逸搏“混乱”，看来是处于一个接近完全性房室传导阻滞的状态，使得完全没有规律的房颤，变得相对“规律”。
「真凶」浮出水面……再结合患者的病史，老年女性，长期口服抗凝药和地高辛，有严重的恶心、呕吐等消化系统症状，会是地高辛中毒吗？地高辛中毒可以引起消化系统的症状，可以引起心电图ST段压低的改变，可以导致房室传导阻滞，使房颤变得“规律起来”，眼前的症状和心电图表现，似乎都解释得通。
再来看图3，为类右束支阻滞的宽QRS波心动过速，下面V1长导联上红色箭头标记出了P波，可见存在房室分离，室率明显快于房率，诊断为室速没有问题。在“房室传导阻滞的情况下”，合并快速的心律失常，这也是地高辛中毒的典型特点。
立即完善地高辛浓度测定，为4ng/ml（参考范围0.8-1.2ng/ml），予地高辛特异性抗体治疗，地高辛浓度降至正常范围。后患者室速自行转复为窦性心律（图4）。仍可见多发的ST段压低，较图1无明显动态变化，这也是进一步除外心肌缺血的间接证据之一。
图4患者室速终止后，转为窦律，仍可见多发的ST段压低
临床启示当我们只能看到胸闷和ST段压低，我们想到了急性心肌梗死；当我们把房颤病史、服用地高辛、消化道症状、房颤心律相对规整、多发ST段压低、室速都结合起来，我们想到了地高辛中毒。多角度的看问题，尽量显露疾病的全貌，我们才能更加接近那最后的真相！
以往的教科书都说地高辛中毒ST段会产生特征性的反√式改变（图5），大家觉得这例的ST段形态符合吗？所以凡事说起来容易，做起来难，多角度的看问题，确实还需要我们不断地去修炼！
图5教科书示意的地高辛中毒产生反√式ST段改变
参考文献：
[1]AnaDevesaArbiol,JuanMartínez-Milla,JuanBenezet-Mazuecos.DangerousECGintheWard.Circulation.;:-.
[2]WellensH,ConoverM.Digitalis-inducedemergencies.In:TheECGinEmergencyDecisionMaking.2nded.St.Louis,MO:SaundersElsevier;:–.
[3]ClancyC.Electrocardiographicprinciples.In:HoffmanRS,NelsonLS,HowlandMA,LewinNA,FlomenbaumNE,GoldfrankLR,eds.Goldfrank’sManualofToxicologicEmergencies.NewYork,NY:McGraw-Hill;:29–40.
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