12月11日下午，由市卫生计生委、今晚传媒集团主办，市医院协会、市医师协会协办的“百姓健康大讲堂”举办了第七十期主题为“房颤的危害与治疗”专场讲座，医院心内五病区主任卢凤民主任医师主讲，并为广大读者提供现场咨询服务。百余名读者参加活动。
心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%-2%，根据年发表的数据，我国30-85岁居民房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%以上。房颤时心房激动的频率达-次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达-次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能，进而出现一系列不良的临床事件，对人民的身体健康造成严重危害。医院心内五病区主任卢凤民表示，我们要清楚地认识并识别这个疾病，积极治疗，改善预后。对于继发于其他疾病的房颤可积极治疗原发病后再评价房颤的治疗。
警惕症状及早发现
出现下列症状患者需要警惕房颤，心悸：感到心跳加快，伴有乏力或感劳累；眩晕：头晕眼花甚至昏倒；胸部不适：心前区疼痛、压迫感或者不舒服；气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难，有些病人可能没有任何症状。
卢主任建议，当患者出现上述症状时应立即就诊行心电图检查，捕捉发病时心电图，根据心电图可以确诊房颤。部分患者没有相关临床症状，应定期行心电图检查排查房颤。若患者发病时症状持续时间短或不确定者可行动态心电图检查。必要时需给予植入Holter。
高危人群易患房颤
高龄、器质性心脏病、高血压、糖尿病、肥胖、COPD、阻塞性呼吸睡眠暂停、甲状腺功能异常、吸烟、重度酗酒、肾功能不全者。合并以上疾病的患者即使无心慌等临床症状，仍应密切监测心率，以免出现无症状房颤。因为缺乏对无症状房颤的常规检出，以及缺乏充分的抗凝及复律治疗，导致这部分病人的临床终点事件明显多于症状性房颤。因此临床更应警惕无症状房颤。
重视房颤并发症
脑卒中血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。在不明原因的脑卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄、合并血管疾病等。
外周动脉栓塞房颤时血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）；肠系膜动脉栓塞出现腹痛、血便；肾动脉栓塞、血尿、肾绞痛；甚至堵塞冠状血管出现心肌梗死。
心力衰竭长期的心动过速还会出现心动过速心肌病、心力衰竭、心肌缺血等情况。由于快速心室率导致心脏收缩及舒张受限、心排量明显降低，甚至出现急性左心衰。
心脏性猝死快速房颤时，心室率加快，有效心输出量减少，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征；肺动脉栓塞；急性心功能不全；神经、精神因素等。
肺栓塞部分房颤患者可能存在右心耳血栓，血栓脱落导致肺栓塞。
卢主任表示，房颤一旦确诊就需要积极治疗，原则上应该尽早的恢复窦性心律，因为恢复窦性心律是改善房颤病人预后、降低房颤相关并发症最有效且直接的方法，恢复窦性心律的患者比低室率的房颤状态明显改善了患者的预后，降低了死亡、卒中、心脏事件等等一系列不良的发生率。
房颤的抗凝治疗
根据房颤发作的临床表现、持续时间和是否自发终止，传统上将房颤分为5种类型。首次诊断的房颤；阵发性房颤：持续时间小于7天，大多数可自行转复；持续性房颤：持续时间超过7天，包括7天或更长时间后通过复律转复的房颤；长程持续性房颤：持续时间超过1年；永久性房颤：已被患者和医生接受的房颤，一旦接受节律控制重新定义为长程持续性房颤。
卢主任表示，基于房颤患者的栓塞并发症严重影响患者生活质量，可造成严重的致残风险，同时造成严重的社会医疗费用消耗，因此对房颤患者进行充分、足量、全程的个体化抗凝治疗非常重要，是房颤治疗的基石。
目前常用的抗凝药物有华法林、新型口服抗凝剂（利伐沙班、达比加群、依度沙班、阿哌沙班），需要强调的是预防房颤卒中使用阿司匹林无效。曾经华法林是抗凝治疗的一线药物，但是中国房颤患者华法林的覆盖率远远低于欧美国家，同时多项研究显示和欧美人相比亚洲人服用华法林的有效率较低，而且出血事件更多。且服用华法林时达到达标INR和TTR水平的患者寥寥无几。华法林的血药浓度受多因素影响，例如：药物、食物，而且华法林治疗窗窄、起效和失效缓慢、需要长期监测并频繁调整使用剂量、部分患者还会出现药物抵抗等情况，因此限制了华法林在我国的广泛使用。
新型口服抗凝剂的问世带来的新的抗凝希望，这些药物不用长期监测、起效迅速、受饮食和药物影响小、血药浓度稳定，和华法林相比治疗效果更优，且出血并发症减少，因此已经成为全世界抗凝治疗的首选药物。长期使用新型口服抗凝剂需要定期监测肾功能。但是对于机械瓣膜病、以及瓣膜病房颤患者来说仍建议使用华法林治疗。
房颤的药物与消融治疗
卢主任表示，对于首次诊断的房颤患者建议加用抗心律失常药物及抗凝药物后动态观察房颤的发作情况。对于阵发、持续、长程持续性房颤患者可先给予药物治疗，药物无效者建议消融治疗，消融治疗对这类患者疗效最佳。而对于永久性房颤患者建议控制心室率治疗。
对于血液动力学不稳定的快速心室率房颤患者首选电复律治疗。血液动力学稳定的房颤患者可以通过药物或者射频消融的方法进行治疗。
药物治疗临床上常用的控制房颤心室率的药物，包括：β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄，其中β受体阻滞剂最为有效，是房颤心率控制的基础治疗。临床上常用的转复房颤的药物，包括：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔、伊布利特。其中胺碘酮的治疗效果最好，但是其心脏外副作用限制其长时间使用。胺碘酮的心脏外副作用包括甲状腺功能异常、肝脏损伤、肺纤维化等，故使用期间需要严密监测。长期使用抗心律失常药物均可能出现心动过缓、Q-T间期延长、血压低等情况无法长期使用。
心室率控制时，建议静息心率＜80bpm、中等运动时心率＜bpm，以及宽松目标心率＜bpm。结果提示两组不同心率控制程度下的临床事件、NYHA分级或住院率的复合终点没有差异。
消融治疗目前转复并维持窦性心律最有效的方法是射频/冷冻消融治疗。对于阵发房颤有70-80%的成功率，对于持续性房颤有60-70%成功率。这主要是通过隔离肺静脉达到目的，可能需要完全的隔离以达到充分效果，并可能需要对左房后壁进行额外消融。而药物转服的有效率仅为20-30%。与抗心律失常药物相比，导管消融后复发率较低。在尽管使用了抗心律失常药物仍有症状性AF复发的患者中，所有的研究均显示，导管消融维持窦性心律优于抗心律失常药物。
拟接受房颤消融手术的患者术前需给予抗凝治疗，明确左心房大小以及肺静脉形态、开口以评价房颤手术成功率，同时行食道超声或者双源CT除外左房血栓，术中肝素维持使ACTs，术后需要抗凝至少2个月。根据入院时的房颤栓塞及出血评分评价患者具体抗凝时长，而并非由是否转为窦性心律决定抗凝时程。
特殊类型房颤治疗合并房扑，房颤患者常伴随心房扑动的发生，发生率约在50-60%，单纯心房扑动的抗凝原则也和房颤相同。肥厚型心肌病合并房颤患者无论栓塞评分均应立即给予抗凝治疗。对于合并预激综合征的房颤病人更应积极的完善电生理检查寻找旁道并消融，避免过快的心房率导致室颤，在旁路消融后观察房颤发作情况，酌情加用抗凝及转复窦律治疗。
来源：今晚报
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