心房扑动(房扑)是心脏外科手术后较为常见的快速性心律失常，其发生机制主要有两种情况，均与右心房入路切口相关。其一为三尖瓣峡部(CTI)依赖性房扑[1]，另一种为瘢痕性房扑[2]。但外科术后具体房扑类型所占比例目前仍缺乏较大样本的循证医学依据。另外，近年来，经导管消融治疗心房颤动(房颤)手术量日益攀升，对术后房扑尤其是医源性房扑(左心房消融瘢痕导致局部传导延缓，从而导致左心房依赖房扑)的广泛担忧亦随之而来，目就前房颤消融术后房扑发生率报道较多，多为10.0%～18.5%[3,4]，其可能机制包括：①与左心房消融相关的医源性房扑；②与房颤伴发的三尖瓣峡部(CTI)依赖性房扑。针对第一种情况，目前尚缺乏多中心前瞻性资料；针对第二种情况，目前年欧洲心脏病学会(ESC)[5]颁布的房颤管理指南建议当根据既往房扑发作记录或术中发作房扑时对CTI进行干预，亦有作者建议房颤消融术中常规进行CTI线性消融，故该策略是否激进仍需进一步临床研究。本研究尝试针对上述两种情况，即既往心脏外科手术史及导管消融手术史对房扑发作类型及本次射频治疗房扑急性成功率的影响进行探讨。
资料和方法1．研究设计：本研究是前瞻性、多中心的开放注册研究。数据来源于国家心血管病中心"十二五"心律失常介入治疗数据平台[6]，共全国15个省份的22家医院参与心律失常介入注册登记系统，其中全国10个省/直辖市共18家医院登记了房扑导管消融患者的资料。
2．研究人群：从年1月至年12月入选≥18岁导管消融治疗患者。
3．研究方法：根据患者既往是否接受心脏侵入性治疗病史将患者分为①对照组(既往无心脏相关手术史)；②导管消融(ABL)组：导管消融病史，包括AF亚组与非AF亚组；③外科手术(PCS)：指因结构性心脏病接受外科手术采取右心房切开入路患者，包括瓣膜置换/成形术及先天性心脏病修复术，收集3组房扑患者的术前基本资料、消融术中情况(房扑起源、手术急性成功率)并分析既往心脏相关手术史对手术急性成功率的影响及其他相关影响因素。其中，根据上报中房扑手术量将其分为A(3年间上报房扑手术量40例的中心)，B(3年间上报房扑手术量20例且≤40例的中心)，C(3年间上报房扑手术量≤20例的中心)3个等级，并分析其对经导管消融治疗房扑手术成功率的影响。
4．统计学处理：数据分析应用SPSS软件19.0版本。计量资料符合正态分布均以±s表示，计数资料以百分比表示。计量资料两组间比较采用t检验，对方差不齐的计量资料两组间比较采用非参数U检验，计数资料采用χ2或确切概率法进行分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果1．房扑患者基线资料：从年1月至年12月入选年龄≥18岁导管消融治疗的房扑患者共例，剔除其中未记录房扑起源部位及数据严重缺失的资料后共入选例房扑患者。其中对照组例，房颤A组31例(房颤亚组19例，非房颤亚组12例)，PCS组48例，分别占80.3%、7.7%(房颤亚组占4.7%，非房颤亚组占3.0%)、12.0%。
对比3组患者基线临床资料发现合并瓣膜性/先天性心脏病比例明显不同，其中以PCS组占比最高，而ABL-房颤亚组中瓣膜性心脏病占3/19例，与对照组差异有统计学意义(P0.)。其他器质性心脏病(如冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、扩张型心肌病)，左心室舒张末期内径(LVEDD)方面差异无统计学意义。此外ABL组、PCS组与对照组在心功能、左心房内径LAD左心室射血分数(LVEF)差异有统计学意义(P0.，表1)。
2．房扑发生机制及分型：本研究中全部经导管消融治疗房扑患者以CTI依赖性房扑为主要机制(82.9%)，其次为左心房起源房扑(9.0%)与右心房的非CTI依赖性房扑(8.1%，表2)。
针对不同分组比较发现，尽管对照组、ABL非房颤亚组及PCS组患者均以CTI依赖性房扑为主要机制，分别占91.3%、66.7%、64.6%，ABL-房颤亚组中左心房起源房扑占比68.4%，明显高于另外两组(P0.)。同时PCS组中右心房非CTI依赖性AFL较另外两组患者为高(31.3%、5.0%、6.5%，P0.)，占全部右心房非CTI依赖性房扑的15/33(表3)。
3．导管消融治疗房扑手术成功率的影响因素分析
(1)左心房起源房扑患者：本文针对左心房房扑导管消融治疗急性成功率为94.4%(34/36)。其中，既往射频射频/外科手术史对房扑成功率的影响无统计学意义(88.7%对%，P＝0.)。左心房内径45mm的左心房起源房扑急性成功率较左心房内径≤45mm者明显减低(50.0%对.0%，P＝0.01)，但前者只有2例患者，尚无法排除样本量过小带来的偏倚。其他如心脏结构与功能、心功能分级及中心房扑手术量在左心房起源心扑急性成功率方面的影响差异无统计学意义(表4)。
(2)CTI依赖性房扑患者：CTI依赖性房扑患者中，是否存在既往心脏相关手术史对经导管消融治疗房扑急性成功率影响差异无统计学意义(99.3%对%，P＝1.00)。唯一影响因素为心功能分级(99.3%与%对83.3%，P0.，表5)。
(3)右心房非CTI依赖性AFL患者：右心房非CTI起源AFL患者中，既往是否存在心脏消融/手术史对本次导管消融急性手术成功率的影响差异无统计学意义(93.8%对.0%，P＝0.，表6)。
讨论本研究通过分析自年1月至年12月于中国10个省(直辖市)18个中心进行经导管消融治疗房扑的例患者发现：①我国房扑患者中既往存在心脏相关手术者占19.7%，其中既往房颤导管消融手术后患者以左心房起源房扑为主，而心脏外科手术后患者仍以右心房CTI依赖性房扑为主，但同时，该组中右心房非CTI依赖性房扑发生率明显高于其他两组。②既往心脏相关手术史对本次房扑导管消融急性成功率影响不具有统计学意义。
1．既往心脏相关手术史对房扑起源的影响：本研究中经ABL-房颤亚组患者以左心房起源房扑为主，可能机制为既往房颤消融术中环肺静脉隔离与线性消融等不同术式在左心房形成消融瘢痕，进而导致局部传导延缓，形成左心房起源房扑，即所谓的医源性房扑[7]。另外有文献报道房扑与房颤常同时存在且可相互转化，但其机制目前尚不清楚，通过肺静脉隔离可消除94%同时存在的房扑及房颤[2]，说明肺静脉异位兴奋灶可能系房扑与房颤的共同机制，且房颤患者心房肌存在基质重构，这些形成各种房性心律失常的共同基础。因此，房颤消融术后出现房扑可能是因为上述多个因素共同导致。
Moreira等[8]在阐述房扑与房颤之间关系时也指出，合并房扑的房颤患者与单纯房颤患者相比，往往有更高的房颤复发率，提示引起该部分患者房颤的机制并非仅限于肺静脉触发，可能系其他部位来源(常来源于右心房)，另外双房电重构引起基质改变也参与房颤发生，故对于这部分房颤合并房扑患者单纯进行肺静脉隔离术是不够的，需要更加全面的消融策略，而对于不合并房扑的房颤患者，没有必要进行预防性下腔静脉-CTI线性消融。
心脏外科术后出现房扑可能与手术切口、瘢痕形成等相关，其中瘢痕形成可能与手术操作干预心肌血供、心脏停搏时未予充分保护及其他手术操作造成的损伤相关[9]。本研究中合并心脏外科手术史患者与无心脏相关手术患者均以右心房CTI依赖性房扑为主，其次是右心房非CTI依赖房扑。心脏外科手术大多需经右心房游离壁入路，术后右心房游离壁手术瘢痕、纤维化导致环三尖瓣尤其在手术切口与三尖瓣环游离壁之间传导速度减慢，促发CTI依赖性房扑。另外一方面系围绕手术瘢痕构成折返，形成瘢痕相关房扑，即右心房非CTI依赖性房扑。Verma等[10]研究提出，既往心脏外科手术的房扑患者存在复杂的心房基质，可形成多种心房内折返。进行导管消融治疗时，若仅对其CTI峡部进行消融，则可有近42%的患者可在(5±3)个月后复发。本研究未对房扑患者进行长期随访，中远期复发率尚不明确，鉴于手术切口、瘢痕均易形成折返环，故对于存在基础心脏病患者，即使初步标测结果提示类似CTI依赖性房扑，除了对CTI进行消融外，仍需考虑非典型折返可能，必要时需再次诱发检验，或进行完整的基质标测以制定更加完整的消融方案。
2．不同起源房扑经导管消融手术急性成功率的影响因素：Kilicaslan等[2]曾就有既往PCS和无PCS患者行肺静脉隔离术(PVAI)后房扑复发率进行比较发现，PCS预示更高的房扑复发率。Verma等[10]报道，心脏外科术后房扑患者接受导管消融术后复发率为10%～60%，有研究报道要达到心脏外科术后房扑患者的长期治愈，需对所有潜在的折返环关键峡部进行消融[11]。Wazni等[12]报道，心房迷宫术后出现心悸症状患者中近1/2为切口相关房扑。既往心脏外科手术史患者LAD更大、LVEF更低，PVAI后房扑发生率升高。
本研究中既往心脏相关手术史造成左心房起源、右心房非CTI起源的房扑患者手术急性成功率的差异无统计学意义，可能因本研究样本量较小，以及部分数据缺失所致，且大多数数据来源于经验丰富的中心，未必能真实反映全国平均水平。临床工作中，心脏外科手术过程中可考虑同时进行心内电生理检查并同时进行关键峡部消融，以减少远期复发率，避免患者再次手术。
经导管消融虽然取得了较好的效果，被公认为根治典型房扑及部分不典型房扑的一线治疗方法。但仍然面临许多问题，如何减少外科术后瘢痕相关房扑发生、房颤与房扑之间相互转化的机制等，这些都需要进一步深化研究。另外可对患者进行长时间随访，以便更进一步地了解患者疾病发生、发展趋势。
心脏外科手术后患者房扑主要发生机制仍为右心房峡部依赖性折返，与此同时右心房非峡部依赖性房扑比例明显高于其他患者。既往房颤消融术后患者房扑以左心房起源为主。既往心脏相关导管消融、手术史对各型房扑急性成功率影响差异无统计学意义。
参加心房扑动导医院：中医院，首都医院，大连医院，医院心血管病研究所，南京医院，医院，医院，南京医院，新疆医院，上海交通大医院，哈尔滨医院，医院，医院，医院
中英文摘要、参考文献略
文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年21卷1期
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