对于冠心病患者抗栓治疗而言，年注定是不平凡的一年。口服抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等）、注射用抗血小板药物（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，坎格瑞洛）和PCI抗凝药物（如比伐芦定）等领域大量研究结果的公布，为临床合理使用抗栓药物提供了有力证据。
年ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南发布，各类抗栓药物的剂量、用法，得到了不同程度的推荐，如替格瑞洛可应用于中高危缺血事件风险且无禁忌证的患者。又如，就患者是否需要延长双抗（DAPT）治疗，获取了一定事实依据；ESC公布的《老年人抗栓专家意见书》则为老年患者群体的治疗提供了指导。此外，年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的发布，对中国患者群体不失为一件大新闻。
在年新年，《门诊》杂志将为广大读者一一盘点，年抗栓药物领域大大小小的发现。在本文最后，值得期待的还有十余项计划将在后续数年陆续公布抗栓药物实验的研究结果。
口服抗血小板药物阿司匹林年1月
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事件：一项交叉试验结果显示，单从抗血小板作用角度看，阿司匹林用于卒中和心脏病的二级预防最好是晚上睡前服药。来源：Hypertension
年4月
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事件：JamesEDalenMD发表阿司匹林在心血管疾病一、二级预防中应用的观点。来源：Practiceupdate
年5月
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事件：一项研究建议患者在急性心梗后使用低剂量阿司匹林。来源：Circulation
年5月
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事件：ADAPTABLE研究计划公布：目的是要明确哪种剂量的阿司匹林（mg或81mg）可有效减少心梗或卒中的死亡率和住院率。来源：Medscape
年6月
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事件：，年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》发布，推荐无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林mg（Ⅰ，B），继以75～mg/d长期维持（Ⅰ，A）。来源：《中华心血管病杂志》
年7月
ESC公布老年人抗栓专家意见书：老年患者阿司匹林一级预防获益不确定
事件：ESC公布老年人抗栓专家意见书：阿司匹林在老年患者中一级预防获益不确定。来源：ESC
在老年患者的抗栓治疗中，如何平衡出血与缺血问题是治疗决策中的严峻挑战。ESC公布的《老年人抗栓专家意见书》推荐，阿司匹林在老年患者中75～mgod维持（血管事件的二级预防），未确定阿司匹林在老年患者的一级预防获益－风险比；在日本老年人中未显示获益（Ⅲ，B）；西方人群试验在进行中。
年8月
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事件：ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南公布，推荐阿司匹林应用于所有无禁忌证患者，口服首剂负荷量～mg（在未服用过阿司匹林的患者中），维持剂量每日75～mg，无论何种治疗策略均长期服用（Ⅰ，A）。来源：ESC
年9月
FDA批准阿司匹林缓释剂用于二级预防N《中国高血压基层管理指南》《
事件：FDA批准阿司匹林缓释剂（Durlaza）用于二级预防。来源：FDA
FDA批准了一种阿司匹林缓释胶囊用于高危患者的卒中和急性心脏事件二级预防。阿司匹林缓释胶囊（Durlaza）剂量为.5mg，可以24h逐渐释放，稳定地发挥抗血小板作用。阿司匹林缓释胶囊（Durlaza）将成为需要服用阿司匹林的患者的一个新选择。
年9月
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事件：美国预防服务工作组（USPSTF）发布一项建议声明草案，推荐低剂量阿司匹林用于50～59岁人群的心血管疾病及结直肠癌的一级预防。来源：USPSTF
氯吡格雷年6月
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事件：荟萃分析结果发现，联用PPI和氯吡格雷与不良心血管事件风险增加无关。来源：OpenHeart
年6月
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事件：年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》发布，推荐STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，可给予氯吡格雷mg负荷剂量，以后75mg／次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。来源：《中华心血管病杂志》
年7月
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事件：ESC老年人抗栓专家意见书推荐，氯吡格雷75mgod维持（ACS，PCI），年龄≥75岁接受溶栓的STEMI患者，不推荐mg负荷剂量（Ⅲ，A）。来源：ESC
年8月
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事件：ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南公布，推荐氯吡格雷（负荷剂量～mg，每日剂量75mg）应用于需口服抗凝药且不宜接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者（Ⅰ，B）。来源：ESC
年11月
FDA：长期氯吡格雷既不增加也不降低心血管病患者死亡风险NOAC降
事件：FDA发表公告，氯吡格雷与阿司匹林超过一年，并不会增加或降低CHD患者或有此种疾病进展风险者的全因死亡率，并且不会改变肿瘤死亡风险或发展为肿瘤的风险。来源：FDA
FDA于药品监督网站发表公告，使用抗血小板药物氯吡格雷与阿司匹林超过一年，并不会增加或降低CHD患者或有此种疾病进展风险者的全因死亡率，并且不会改变肿瘤死亡风险或发展为肿瘤的风险。同时，FDA提醒“患者不应该停止服用氯吡格雷或其他抗血小板药物，这样做可能导致心脏发作和血栓形成的风险增加”。
年12月
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事件：ADEPT-DES研究显示，PCI患者在接受双联抗血小板治疗的同时应用PPI可能增高血小板反应性。来源：CirCardiovascInterv
替格瑞洛年1月
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事件：PEGAGUS-TIMI54研究公布试验达到主要终点。来源：Medscape
年3月
PEGASUS-TIMI54公布主要研究数据及结果NOAC不增加非瓣膜性房颤
事件：PEGASUS-TIMI54公布主要研究数据及结果，替格瑞洛治疗可减少心梗患者发病后1~3年内的心血管死亡、心梗或卒中风险；研究还显示，使用替格瑞洛的患者出血风险同样增加。来源：ACC
PEGASUS-TIMI54研究结果显示，替格瑞洛治疗可减少心梗患者发病后1～3年内的心血管死亡、心梗或卒中风险；研究还提示，使用替格瑞洛的患者出血风险同样增加。数据显示，3年时替格瑞洛90mg组的主要疗效终点事件发生率为7.85％，60mg组为7.77％，安慰剂组9.04％。与安慰剂组相比，替格瑞洛90mg组（HR＝0.85；95％CI，0.75～0.96）与60mg组（HR＝0.84；95％CI，0.74～0.95）的主要疗效终点发生风险较低。研究亦进一步表明阿司匹林与替格瑞洛联用长期双抗治疗能够使心梗患者获益的观点是正确的。研究者发现，替格瑞洛组的TIMI大出血发生率较高（90mg组，2.6％；安慰剂组，1.06％；P＜0.；60mg组，2.3％；安慰剂组，1.06％；P＜0.）。替格瑞洛90mg组的颅内出血或致命性出血发生率为0.63％，60mg组0.71％，安慰剂组0.6％。
年5月
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事件：一项药效学研究结果显示，肌钙蛋白阴性的急性冠脉综合征（ACS）患者在接受PCI前服用负荷剂量的替格瑞洛抗血小板治疗效果优于氯吡格雷。来源：SCAI
年6月
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事件：一项小规模单中心研究显示，替格瑞洛预治疗有助于预防NSTE-ACS围手术期心肌坏死。来源：AmJCardiol
年6月
年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》发布NOAC
事件：年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》发布，推荐STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，可给予负荷量替格瑞洛mg，以后90mg／次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）。来源：《中华高血压杂志》
年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐，替格瑞洛具有更强和快速抑制血小板的作用，且不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，可给予负荷量替格瑞洛mg，以后90mg／次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；挽救性PCI或延迟时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同；未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，如替格瑞洛90mg、2次／d，至少12个月（Ⅰ，B）；正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG患者需要停用替格瑞洛5d，急诊时至少停用24h（Ⅰ，B）。
年7月
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事件：ESC公布老年人抗栓专家意见书，推荐替格瑞洛90mgbid维持（ACS），患COPD／哮喘或严重的窦房结疾病慎用（Ⅱｂ，B），既往有脑出血禁用（Ⅲ，B）。来源：ESC
年8月
年ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南公布NOAC不增加非瓣膜性房
事件：ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南公布，推荐替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg每日两次）应用于所有中高危缺血事件风险（如肌钙蛋白升高）且无禁忌证的患者，无论首要治疗策略如何，且包括哪些之前被氯吡格雷治疗过的情形（替格瑞洛治疗时应中止）（Ⅰ，B）。来源：ESC
年ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南推荐，替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg每日两次）应用于所有中高危缺血事件风险（如肌钙蛋白升高）且无禁忌证的患者，无论首要治疗策略如何，且包括哪些之前被氯吡格雷治疗过的情形（替格瑞洛治疗时应中止）（Ⅰ，B）；对于服用P2Y12抑制剂且需进行非急诊非心脏手术的患者，手术前至少5天停用替格瑞洛，除非患者有高风险缺血事件且临床上具有可行性（Ⅱa，C）；对于计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如果无禁忌，一旦确诊应当尽早给予P2Y12受体抑制剂（首选替格瑞洛）。
年9月
FDA批准替格瑞洛用于ACS后长期治疗NOAC不增加非瓣膜性房颤患者
事件：FDA批准了替格瑞洛（60mg，2次／天）用于ACS患者发病1年后心血管死亡、心梗及卒中的预防。来源：FDA
基于PEGASUSTIMI54研究结果，FDA批准了替格瑞洛（60mg，2次／天）用于ACS患者发病1年后心血管死亡、心梗及卒中的预防。
年9月
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事件：ATLANTIC-H24分析显示，替格瑞洛院前给药可减少PCI术后缺血事件。来源：ESC
年11月
PEGASUS-TIMI54研究4项亚组分析结果公布NOAC不增加非瓣膜房
事件：PEGASUS-TIMI54研究4项亚组分析（涉及替格瑞洛长期耐受性、MI类型分析、持续获益分析以及首发和再发心血管事件分析）结果公布。来源：AHA
PEGASUS-TIMI54研究4项预设亚组分析结果公布。持续获益分析结果提示：有MI病史的患者随时间推移其心血管死亡、MI和卒中风险持续存在。建议高危MI后患者持续使用替格瑞洛治疗以持续降低动脉粥样硬化性栓塞事件。长期耐受性分析结果提示：高危心梗后患者的心血管风险持续存在，肯定了高危心梗后患者持续使用替格瑞洛的临床获益随用药时间而持续增加，建议高危后心梗患者持续使用替格瑞洛治疗以持续获益。MI类型分析：大部分为1型即自发型MI，且50％的患者肌钙蛋白水平超过正常上限的10倍。无论MI分型以及肌钙蛋白升高程度如何，替格瑞洛均一致降低MI的发生率，且使ST段抬高的MI（STEMI）发生率大幅降低达43％（90mgbid）和38％（60mgbid）。首发和复发心血管事件分析显示：替格瑞洛不仅显著降低首次主要终点（MACE）事件的发生风险（16％），也显著降低总体（17％）以及复发MACE发生风险。与安慰剂相比，替格瑞洛两个剂量组在3年期间对首次和总体MACE均有显著的预防作用，而在首次致死性出血、ICH以及二者联合的不良事件发生风险上与安慰剂无显著差异，仅首次TIMI主要和次要出血风险升高。该分析提示，在阿司匹林基础上加用替格瑞洛的获益远大于风险。
年12月
替格瑞洛一旦发生大出血将没有解药！NOAC不增加非瓣膜性房颤患者
事件：TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE发表了一个关于替格瑞洛使用过程中严重脑出血即使大量输注血小板也无法逆转药物抗血小板效果而死亡的病例。来源：NEJM
TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE发表了一个关于替格瑞洛使用过程中严重脑出血即使大量输注血小板也无法逆转药物抗血小板效果而死亡的病例。一名65岁的男性患者，由于偏瘫急诊入院。新近急性冠脉综合征植入2枚金属裸支架并使用双联抗血小板治疗（替格瑞洛90mg一天两次以及阿司匹林75mg一天一次）。入院MRI检查确诊为卒中没有出血性转化。医院马上采取溶栓治疗。12小时之后，患者逐渐丧失意识。CT检查发现颅内血肿以及急性脑积水需立即行外引流术。外引流术之前进行血小板输注（17单位／患者体重83kg）来逆转替格瑞洛过强的抗血小板效果。外引流术后CT检查发现大面积颅内出血，患者术后很快死亡。
普拉格雷年1月
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事件：ACCOAST亚组试验结果：将普拉格雷的用药时间定位在PCI术围手术期，而不是PCI术前预防阶段。来源：JACC
年5月
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事件：PROMETHEUS研究数据表明，在全美医学科学研究中心的ACS患者中，普拉格雷使用者的缺血与出血事件风险负担低于氯吡格雷使用者。来源：Healio
年7月
负荷剂量普拉格雷不增加STEMI患者出血风险达比加群酯逆达比加群酯
事件：非随机观察性研究发现，负荷剂量普拉格雷不增加STEMI患者出血风险。来源：JACC
非随机观察性研究发现，STEMI患者PCI前接受负荷剂量氯吡格雷与普拉格雷不增加严重出血事件。研究者分析了例COMFORTABLE或SPUM-ACS研究中的STEMI患者，其中21％接受氯吡格雷与普拉格雷负荷剂量联合治疗，22％接受负荷剂量普拉格雷治疗，其余接受负荷剂量氯吡格雷治疗。结果显示，联合治疗组与普拉格雷组终点发生率分别为1.9％与3.4％（校正HR＝0.57；95％CI，0.25～1.3），联合治疗组与氯吡格雷组30天TIMI严重出血（1.2％vs.1.8％）、TIMI轻度出血（0.7％vs.1.6％）、GUSTO严重出血（0.5％vs.1.3％）、GUSTO中度出血（0.5％vs.0.5％）发生率相似。评估患者HASBLED得分后发现，单用普拉格雷患者的出血风险有降低趋势（P＝0.）。对氯吡格雷与普拉格雷使用者HAS-BLED得分的校正分析得出了一致结果（BARC30天3型～5型出血，HR＝0.54；95％CI，0.23～1.27）。1年时，联合治疗组与单用普拉格雷组的主要安全终点发生率为3.9％与4.3％（HR＝0.91；95％CI，0.46～1.79）。两组患者30天复合终点（心脏性死亡、心梗或卒中）发生率无差异。研究者认为STEMI患者PCI前接受氯吡格雷与普拉格雷联合治疗能够更迅速且有效发挥抑制血小板聚集作用。
年7月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位And
事件：ESC老年人抗栓专家意见书推荐，普拉格雷10mgod维持（接受PCI的ACS患者），年龄≥75岁者若需用药，EMA/FDA批准的剂量为5mgod（Ⅱa，B），既往有卒中／TIA应禁用，包括脑出血（Ⅲ，B）。来源：ESC
年8月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位A
事件：ESCNSTE-ACS诊断与治疗指南推荐，普拉格雷（负荷剂量60mg，每日剂量10mg）应用于进行PCI治疗且无禁忌证的患者（Ⅰ，B）；不建议提前给予普拉格雷。来源：ESC
年9月
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事件：研究者对BASKET-PROVEⅡ试验进行了预设二级分析，评估了普拉格雷在稳定型冠心病患者中的安全性。来源：Escardio
双联抗血小板治疗（DAPT）年1月
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事件：合理选择ADP受体抑制剂：DominickJAngiolillo表示其在对ACS患者（无禁忌情况下）的治疗实践中经常选择普拉格雷和替格瑞洛而不是氯吡格雷。来源：ACC
年2月
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事件：DES术后双抗治疗持续时间的荟萃分析显示，延长DAPT治疗需要对缺血与出血并发症进行仔细的评估。来源：JACC
年3月
双抗治疗30个月患者预后更优达比加群酯逆转达比加群酯逆转达比加群
事件：DAPT研究的一项分析结果显示，接受30个月双抗治疗患者的主要心血管预后改善，但出血事件增加，无论患者是否因心梗置入了支架。来源：ACC
ACC大会上发布的DAPT研究的一项分析结果显示，接受30个月双抗治疗患者的主要心血管预后改善，但出血事件增加，无论患者是否因心梗置入了支架。在心梗患者中，12～30个月期间不间断噻吩并吡啶治疗与支架内血栓发生率（0.5％）相关，而安慰剂组支架内血栓发生率为1.9％（HR＝0.27；P＜0.）。在非心梗患者中，双抗治疗30个月组支架内血栓发生率为0.4％，12个月组为1.1％（HR=0.33；P＜0.；相互作用P＝0.69）。心梗患者30个月双抗治疗的MACCE事件减少程度大于非心梗患者。心梗患者中，双抗治疗30个月组MACCE发生率为3.9％，12个月组为6.8％（HR＝0.56；P＜0.）。非心梗患者中，双抗治疗30个月组MACCE发生率为4.4％，12个月组为5.3％（HR＝0.83；P＝0.08；相互作用P＝0.03）。双抗治疗30个月组心梗复发率为5.2％，12个月组为2.2％（HR＝0.42；P＜0.）。在非心梗患者中，双抗治疗30个月组心梗发生率为3.5％，12个月组为2.1％（HR＝0.6；P＜0.；交互P＝0.15）。ACS患者的心梗发生更频繁，而多数心梗与支架内血栓无关。继续使用噻吩并吡啶与心梗（1.9％vs.0.8％；P＝0.）及非心梗（2.6％vs.1.7％；P＝0.；交互P＝0.21）患者的出血事件增加有关。
年4月
长期双抗治疗增加出血及死亡风险达比加群酯逆转剂达比加群酯逆转剂比
事件：三项最新荟萃分析结果显示，长期DAPT虽然降低心梗与支架血栓发生率，但使患者的出血率升高。来源：Healio
三项最新荟萃分析发现，接受长期双抗治疗（DAPT）的支架置入患者出血及死亡发现高于短期DAPT患者。分析数据来源于DAPT试验，结果显示长期DAPT虽然降低心梗与支架血栓发生率，但使患者的出血率升高。
年8月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位A
事件：P2Y12受体抑制剂在冠心病治疗中的转换应用。来源：Nature
年8月
双抗治疗，48个月还是12个月？达比加群酯达达比加群酯比加群酯逆
事件：OPTIDUAL试验结果显示，延长双联抗血小板（氯吡格雷加阿司匹林）治疗至48个月，在减少药物涂层支架植入者不良临床事件方面的效果并不优于12个月治疗。来源：ESC
OPTIDUAL试验结果显示，延长双联抗血小板（氯吡格雷加阿司匹林）治疗至48个月在减少药物涂层支架植入者不良临床事件方面的效果并不优于12个月治疗。OPTIDUAL试验主要终点是净不良临床事件（死亡、心梗、卒中或严重出血），随访中延长双抗组与阿司匹林组NACE发生率分别为5.8％vs.7.5％（HR＝0.75，95％CI，0.5～1.28，P＝0.17），死亡（HR＝0.65，95％CI，0.34～1.22，P＝0.18）、心梗（HR＝0.67，95％CI，0.31～1.44，P＝0.31）、卒中（HR=0.69，95％CI，0.22～2.18，P＝0.53）及严重出血（HR＝0.98，95％CI，0.47～2.05；P＝0.95）等各个主要终点事件发生率也相似。分析发现，延长双抗组与阿司匹林组缺血事件发生率分别为4.2％vs.6.4％（R＝0.64，95％CI，0.4～1.02，P＝0.06），且双抗治疗未增加患者出血风险（2％vs.2％，P＝0.95）或全因死亡风险。研究者表示，虽然OPTIDUAL是一项优效性试验，但其结果并未发现延长双抗治疗的优势。
年8月
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事件：分析DAPT研究数据表明，持续使用噻吩并吡啶超过12个月的患者全因死亡率升高0.5％的原因主要是癌症（大部分是事前已经存在的癌症），而不是出血。来源：TCTMD
年8月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位An
事件：一项元分析显示，延长双重抗血小板治疗（DAPT）超过1年可降低有心肌梗死病史患者的不良事件。来源：ESC
年9月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位Ande
事件：研究发现，延长双抗治疗可改善糖尿病患者植入药物涂层支架后的晚期存活率。来源：JACC
年9月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位An
事件：双联抗血小板治疗1年以上可使既往有心肌梗死的稳定但高危患者缺血事件发生率降低。在这一类患者中，长期双抗治疗会增加大出血风险，但致死性出血或非心血管死亡风险无显著升高。来源：ESC
年9月
Andexanetalfa被FDAAndexanetalfa被FDA授予孤儿药地位An
事件：PRODIGY研究发现，24个月双联抗血小板治疗与管腔狭窄患者支架血栓较少有关，但研究者在无管腔狭窄患者中未发现此类关系。来源：EuroIntervention
年10月
采用生物可吸收聚合物涂层SES的分叉病变患者接受6个月DAPT疗程并不充分
事件：I-LOVE-IT2：采用生物可吸收聚合物涂层SES的分叉病变患者接受6个月DAPT疗程并不充分。来源：TCTMD
I-LOVE-IT2试验亚组研究的18个月数据显示，置入一种新的生物可吸收聚合物西罗莫司洗脱支架（SES）治疗分叉病变的患者可能需要完整的12个月DAPT，而不是在6个月后停止治疗。研究人员报告称，短期疗程可能增加18个月时有临床指征的TLR风险。研究者表示：“在I-LOVE-IT2试验中，6个月DAPT可能会增加支架内再狭窄的小血栓形成率，并因此增加晚期症状导致的靶病变血运重建。且缺血风险病灶部位和复杂性可能会影响较短或标准DAPT之间的风险收益比。作为亚组分析，本次研究的效力并不足以检测到预先定义的主要终点的真正差异。因此，研究结果仅可用于产生假说。未来DAPT研究应在具有不同的临床表现、出血风险、支架类型和血管造影复杂性的患者中进行”。
敬请期待
本刊特稿｜年冠心病抗栓药物重要事件盘点（下篇）
END本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年01-02月合刊转载须经授权并请注明出处。
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