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心房颤动（房颤）是临床最常见的持续修改心律失常，尽管房颤病人有心悸，呼吸困难，头晕，胸部不适，晕厥等症状，但临床上也有很多病人没有明显症状，这种没有临床症状的房颤称为无症状房颤，是一种很容易忽视的治疗。那么无症状房颤的诊疗标准是什么？
无症状房颤流行病学
流行病学调查研究结果显示，不同类型房颤的无症状房颤发生率为10%—40%。Framingham研究对例房颤患者每年记录2次心电图共随访38年，45%的患者存在无症状房颤发作。另外，年发表于JAmCollCardiol杂志的一项收纳例曾有阵发房颤病史的双腔起搏器患者，平均随访19个月，有50例（45%）患者发生持续时间大于48小时的房颤，其中19例（38%）完全没有症状。研究显示，对于症状性阵发房颤患者的无症状发作率比有症状发作率高12倍。
为什么房颤无症状？
房颤患者主要症状为心悸，呼吸困难，胸痛，乏力，头晕及晕厥等。心悸及呼吸困难最为常见，晕厥少见。不同程度房颤症状取决于：1、丧失心房收缩而失去房室同步性；2、心室率不规整导致心搏出量减少；3、房颤快速心室率反应引起左心室充盈不足；4、长期心率过快引起“心动过速性心肌病”。而且，在进行心室率控制和射频消融术后很可能出现房颤无症状。应用普罗帕酮和普萘洛尔分别能使74%和52%房颤患者无症状表现，但是两者均有27%患者可以观察到无症状房颤发作。另外，Pontoppidant等对例房颤患者导管消融术后随访1年，每3个月进行1次连续7天的Holter检测，结果发现，44%的患者存在无症状房颤发作，而持续性房颤患者无症状房颤发作所占比例为63%。
有症状房颤和无症状房颤的危害
无症状房颤的危害和有症状房颤相近，甚至因其发病隐匿而危害更大。AFFIRM研究结果显示12%的房颤患者无症状，男性更多见无症状房颤，有症状房颤患者更多合并冠心病和心力衰竭。而无症状房颤更多发生脑卒中和脑供血不足。此外，有症状房颤的不良事件发生率高于无症状房颤。从全因死亡率进行比较，有症状房颤与无症状房颤全因死亡率无统计学差异。
无症状房颤如何检测？
如何发现无症状房颤扔是一个挑战。年ESC颁布的房颤指南指出，日常自主脉搏监测是作为识别无症状房颤的I类推荐，特别是针对大于65岁的人群。实际上采取这种监测方式的比例不到50%。而且，采用不同的监测方式，效果不同。
无症状房颤的检测主要有定期心电图或Holter，双腔起搏器心律失常诊断记录、便携式心电遥测和植入型Holter。
定期Holter与长程持续心电记录监测房颤
Holter检查和有症状时检查心电图是临床通常采用的监测手段，基于起搏器贮存的资料分析提示每3个月进行72小时Holter检查是有必要的。远程心电监测有意义，定期的心电图或Holter检查可能遗漏许多无症状的房颤而低估房颤复发情况。另外，植入性Holter不仅在技术水平方面有很大进步，能够记录三年的心率、心律的心电图，体积更小，有手动或自动触发两种工作方式。
双腔起搏器记录房颤发作及房颤负荷
起搏器技术的进步使科学家对房颤研究能力持续提高，起搏器记忆功能的增强使起搏器可以精确地记录并存储房颤的频率、持续时间、甚至心电图。研究显示，在例起搏器患者随访1年（AT，Medtronic），84%的患者记录到AF/AT发作，45%的患者曾有房颤负荷大于90%/d。因此，通过记录仪很好的识别出。
便携式心电遥测系统记录房颤导管消融后复发
在进行的一项研究中，该研究旨在记录房颤导管消融后复发的情况，收纳了例患者，根据主要症状，是主动触发，定期触发还是根据症状触发，无论有症状还是无症状都能检测到房颤的发作。而无症状的房颤通过时间记录发现有29.4%有房颤的发生。
无症状房颤评估和危险分层
在评估和治疗策略的选择遵循以下几点：1、评估房颤负荷；2、卒中危险分层与抗凝；3、节律控制与频率控制。
房颤负荷
房颤负荷是24h内房颤律所占的比例。可以通过定期Holter或长程心电监测，便携式心电遥测记录，双腔起搏器的心律失常诊断记录或者植入型Holter。
卒中危险因素及抗凝
卒中危险因素包括高危因素和中危因素。年ACC/AHA指南推荐，高危因素包括：1、既往有脑卒中史；2、短暂脑缺血发作；3、体循环血栓史；4、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜装置术后；中危因素包括：1、年龄大于75岁；2、新功能不全和/或充血性心力衰竭；3、高血压病；4、糖尿病。然而也有未证实的危险因素，包括年龄65岁-74岁，女性，冠心病和甲状腺毒症。
阵发性房颤和持续房颤患者的基础CHADS2评分有差异。按照CHADS2卒中危险评分：近期心力衰竭史（CHF）1分，高血压病史（HP）1分，年龄≥75岁（AGE）1分，糖尿病（DM）1分，脑卒中或TIA（Stroke）2分。CHADS2评分≥1分则建议使用华法林抗凝。即使房颤患者没有任何症状，如存在任何一个卒中危险因素，则应鼓励其接受抗凝治疗。然而，在阵发性房颤和持续房颤患者卒中和血栓事件的发生率无差异；有/无症状的阵发房颤与持续房颤都需要严格抗凝。
房颤患者的脑卒中风险是窦性心律人群的5~6倍，华法林抗凝可显著降低脑卒中发生率。AFFIRM研究入选的例房颤患者中12％为无症状房颤，研究发现：无症状房颤患者虽然较少合并冠心病和充血性心力衰竭，但是脑卒中发病率反而高于有症状房颤患者。可能与无症状房颤的诊断认知率较低，药物控制和抗凝干预率均低于有症状房颤有关。
图：根据评分抗凝药物的选择
节律控制和频率控制策略
节律控制和频率控制策略同样适用于无症状房颤患者，选择什么样的治疗策略需要全面评估和个体化选择。在个体化心率控制策略中，需要重视无症状房颤的检测和诊断，进行准确评估房颤负荷，从而进行个体化选择治疗策略。对于已经导管消融或服用抗心律失常药物“控制良好”的房颤患者，准确评估房颤复发和房颤负荷显得尤为重要。如不重视无症状房颤复发的检测而停用华法林抗凝治疗，可能导致卒中发生率增高。
在欧洲心律学会问卷调查中，37%的回应者选择频率控制，而25%的回应者选择通过肺静脉隔离实现节律控制，还有少部分选择抗心律失常药物实现节律控制。针对持续性无症状性房颤的管理策略，采取频率控制和节律控制的比例相当，均为31.3%。针对无症状房颤患者更多的回应者选择频率控制，而不是通过心律失常药物实现节律控制。
尽管年ESC颁布的房颤指南指出目前没有相关证据推荐无症状房颤患者接受导管射频消融，但是在全球各大电生理中心导管射频消融仍然被广泛应用于无症状房颤患者的节律控制。
在射频消融的效果中，IRON-AF研究选入例房颤导管消融患者，无症状者54人，术后1年随访，安全有效性相当。无症状长期持续性房颤消融术后1年，采用运动心肺功能评价和生活质量评分量表评价，证实都有改善。
你问我答之房颤小贴士
问：房颤要不要复律，要不要急着复律？
答：要不要复律取决于血液供血的影响。如果说这个病人有一个血液供血不稳定的状态，比如说病人血压很低造成心脏功能严重的影响甚至出现明显的血压降低的情况，可能需要紧急的复律，最快的方法是电复率。如果说这个病人不是这样的情况，就要考虑血栓栓塞的问题，一般的情况下，房颤持续大于四十八小时很容易形成血栓，如果不能排除血栓的情况下，就不能够给病人马上进行抗凝治疗。对于一些高危的病人有的甚至在二十四小时以上就有可能形成血栓，对于这样的病人来说，我们如果不是那么紧急的情况下，我们首先做食道超声或者是CTPV或者通过核磁的方法排除血栓以后，我们可以再进行转复的治疗。转复的治疗也有电转复和药物转复。如果说不是那么紧急的情况，病人对药物的耐受良好，可以考虑用药物转复。如果药物转复不理想，则可在药物基础上再进行电转复，这样有叠加的作用。转复之后能不能维持，更多的是要靠药物来保证。电转复只有一次转复作用但是没有维持作用，需要两者相互的配合起来。
问：无症状房颤发现后是否常规抗凝？
答：是不是常规抗凝跟普通的房颤实际上是一样的，还是取决于咱们CHADS2评分。如果说这个病人本身是低危，可以不进行抗凝而给病人进行节律或者频率控制。如果CHADS2评分是1或者是1以上，还是倾向于常规的抗凝治疗。
问：房颤病人，减慢心率，选择口服倍他乐克还是胺碘酮？
答：对于减慢心率一般的情况下有以下几类药物：β受体阻滞剂，钙拮抗剂以及洋地黄类药物。胺碘酮实际上不仅仅是是一个减慢性的药物，它同时有一个转复心律的作用。胺碘酮实际上是一个二线的减慢心率的药物。因此，一般的情况下，首选β受体阻滞剂。如果说病人希望进行转复，用胺碘酮来说效果是更好。在控制心率方面，如果这个病人有明显的心脏功能不全，首选是洋地黄类的药物，静脉的可以用西地兰，口服的可以用地高辛。有的时候也可以有洋地黄类的药物和β受体阻滞剂联用或者洋地黄类的药物和钙拮抗剂的联用，这样可能达到更好的减慢心率的效果。如果这些药效不理想，可以考虑加用胺碘酮进行控制心率的治疗，有的时候胺碘酮和倍他乐克进行合用也是可以。
值得注意的是，胺碘酮有一个转复窦律的情况。如果说房颤时间持续大约四十八小时就排除血栓问题，如果没有排除血栓的情况下选择的胺碘酮，则不安全。当然跟病人自身也有关系，如果病人本身有甲状腺的问题，用胺碘酮不一定合适。胺碘酮还可能引起肺纤维化等等其他的问题。要根据病人的综合情况来进行选择。
问：室性早搏每分钟超出多少考虑给药物干预？
答：对于有的室早，虽然早搏不是特别多，有的早搏一发生有可能造成恶性心率异常的事件。比如说特发性的室颤抖实际上是由室早诱发的，对于这样的病人就要积极的干预。甚至说这样的病人有可能需要植入植入性的除颤剂，在这个基础上要加上药物的治疗尽量减少室性早搏的发生。如果说有器质性心脏病发生的这种室早，实际上最主要的针对器质心脏病进行治疗，这样室早可能会明确的减少。对于特发性的室早，就是没有明确器质性心脏病，也没有引起明显的这种血的供血障碍的病人，那么可取决于这个室早的危害程度。
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