对于大多数房颤患者，心室率控制为一线治疗策略，除非是经过临床评估更适合节律控制策略的患者。那么，控制房颤心室率前要评估哪些内容？房颤心室率控制的主要方法是什么？
据年NICE房颤指南推荐，目前在预防房颤卒中及降低死亡率方面，无证据显示控制心律治疗优于控制心室率治疗，因此房颤治疗的主要目的是控制症状。对于大多数房颤患者，心室率控制为一线治疗策略，除非是经过临床评估更适合节律控制策略的患者，如新发房颤、反复发作的阵发房颤和某些可逆原因导致的房颤。
控制房颤心室率前的临床评估内容，症状的严重程度，血流动力学状态，是否存在心力衰竭，有无房颤的促发/协同因素，目前正服用的药物情况等。
病例一
男，74岁，间断胸痛15年，持续房颤病史3年。胸痛多于活动、饱餐或情绪激动时出现，每次持续数分钟，休息后可好转。8年前冠脉造影示左主干+三支病变，行冠脉搭桥治疗。2年前因痛疼再发行冠脉造影复查，术中示左主干+三支病变，于后降支植入1枚支架，术后规律服用阿司匹林、波立维、立普妥、倍他乐克、依姆多、洛丁新等药物治疗。近半年来，胸闷、胸痛再发缓步上楼两层即感不适。动态心电图示持续性房颤伴长RR间歇。
年9月13号患者进行Holter显示，最长R-R间期为3.00秒，RRs大于2.0sec：。心房颤动，平均心室率为79次/分，偶伴房室传导阻滞，多出现在夜间，未出现缺血性ST-T改变。
诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，高血压病1级（极高危组），高脂血症。对患者进行阿司匹林，立普妥，依姆多，络活喜，洛丁新，万爽力治疗。
然而，患者仍频繁发作心绞痛。于是在原药物治疗基础上加用倍他乐克，从12.5mgBID开始，逐渐滴定加量至，早50mg/晚25mg。加用倍他乐克1月后患者心绞痛症状基本消失。
房颤合并快速心室率和长RR间期：β受体阻滞剂应用的禁忌症有哪些？
AF合并长RR间期的机制虽然包括包括房室结隐匿性传导、生理性干扰及房室结病理性改变，但绝大多数情况下是前两者所致。房颤时RR长间期发生频度及最长RR间期多与人体自主神经平衡的变化相一致。对于持续性房颤患者，RR间期延长往往并不能代表病理性II度AVB。房颤同时合并快速心室率和长RR间期患者可以安全应用β受体阻滞剂。
AHA/ACC/HRS房颤指南推荐用于控制心室率的药物：1）推荐β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤患者的心室率（I，B）；2）推荐静脉用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律（I，B）；3）对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平（I，C）。
房颤心室率控制的标准:RACEII研究
研究入选例持续时间超过12个月的房颤患者，均采用控制心室率治疗。随机分为心室率宽松控制组(静息心率次/分)和心室率严格控制组(静息心率80次/分，中等度运动心率次/分)。在随访2-3年后，心室率宽松控制组的所有患者都达到设计要求的靶心率，而心室率严格控制组只有三分之二达到靶心率。
AHA/ACC/HRS房颤指南推荐心室率控制的目标和方案：对于无症状房颤，且左室射血分数未降低的患者,心室率控制标准可以适当放宽(静息心率次/分)（IIb，B）；其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率（IIb，C）；症状性房颤，静息心率控制在80次/分以下（IIa，B）；静脉使用胺碘酮对无预激的症状性房颤患者有用（IIa，B）；永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术（Ila，B）
指南中关于胺碘酮用于房颤心室率控制的观点变迁
既往发布的房颤指南，可用于无房室旁路的心衰合并房颤患者控制心室率(I类推荐)，静脉应用胺碘酮用于其他治疗方法无效或禁忌的房颤患者控制心室率(IIa类推荐)，静脉应用胺碘酮可用于存在房室旁路、血流动力学稳定的房颤患者控制心室率。版房颤新指南，静脉应用胺碘酮推荐应用于无预激的症状性房颤患者控制心室率(IIa类推荐)，静脉应用胺碘酮用于其他治疗方法无效或禁忌的房颤患者控制心室率(IIb类推荐)，合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率(III类推荐)。
指南中关于地高辛控制心室率的观点变迁，地高辛用于房颤治疗再评价
临床上，地高辛用于房颤的心室率控制的情况极为常见。地高辛对运动心室率控制差，主要用于控制静息心室率。地高辛+β受体阻滞剂曾被认为是房颤心室率控制的最佳组合。地高辛起效缓慢，需要定期监测血药浓度。新近研究显示，长期应用地高辛的房颤患者死亡率增加，除非对于心衰合并房颤的患者，不推荐应用地高辛。
近发表于JACC杂志的一项研究评估了房颤死亡率与地高辛之间的关系。该研究采用TREAT-AF研究的全部数据进行分析，筛选至年就诊90天内新诊断非瓣膜性房颤患者，在名患者(年龄72.1士10.3岁)中，共有名患者接受地高辛治疗。地高辛治疗患者的累计死亡率高于非地高辛治疗者，分别为95/人年和67/人年。
校正多变量、倾向性匹配甚至校正药物依从性后，地高辛仍与房颤死亡独立相关。死亡风险不受年龄、性别、心衰、肾功能或联合使用β受体阻滞剂、胺碘酮或华法林等影响。
图：不同临床基础疾病于房颤心室率控制的药物选择
病例二
女，82岁，主因“乏力、纳差”2天入院。既往有高血压、冠心病病史人持续性房颤病史8年。
入院查体：血压90/60mmHg，HR次/分，心律绝对不齐，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿罗音。
急诊化验：CKU/L，CK-MB52ng/mI,QCTnI0.72ng/m1,CREAumo1/L，WBC18X/L，NE90%。左室舒张末期内径:56mm,LVEF:45%;室壁运动普遍减低。
该患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，高血压病3级极高危组，肺部感染，肾功能不全。
治疗经过，应用阿司匹林、低分子肝素抗栓，因高龄、体重低，未使用波立维。6天后患者出现腹痛、呕吐，检查发现消化道出血及腹壁血肿，请消化科及普外科会诊，建议停用抗栓药，禁食水并行胃肠减压。因胃肠减压，停用所有口服药物。然而，患者出现了反复发作心悸，憋气，不能平卧，下一步该如何处理？
进一步治疗，首先使用利尿剂，再加用艾司洛尔，从小剂量开始，再间断应用小剂量西地兰。患者心悸、喘憋症状逐渐减轻；消化道出血停止、腹壁血肿。好转后恢复流食，逐渐停用艾司洛尔，加用倍他乐克，出院。
该病例提示，在提前应用利尿剂的基础上，静脉小剂量β受体阻滯剂在减慢急性失代偿心衰和快速，房颤患者的心率方面安全有效。
图：静脉用药控制房颤心室率的建议
病例三
男，77岁，间断心悸6年，加重半年。入院前6年开始间断发作心悸，诊断持续性房颤，曾行2次射频消融术，术后均复发。10年前因冠心病行冠脉搭桥术，术后规律冠心病二级预防治疗。2年前因快慢综合征，植入双腔永久起搏器，术后长期服用倍他乐克，症状控制好。
近半年再次间断发作心悸，最长持续10余小时，时常伴胸痛,发作时心电图示快速房颤、房扑，联合应用倍它乐克+胺碘酮后心室率仍控制不佳。下一步处理：行房室结消融术后患者症状显著改善。
关于行房室结消融术，有研究显示，纳入21个研究的名惠者，入选者为药物治疗无效的快速房性心律失常患者(97%为房颤)。结论显示，消融加起搏治疗能改善药物治疗无效的房颤患者的一系列的临床终点。
综上所述，房颤的心率控制是所有房颤患者的基础治疗,通过合适的心率控制，可以达到满足机体生理需求、防止不良事件发生的目的，是房颤患者管理中极其重要的一环。但未来仍有很多问题亟待解决。
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