（本文文字部分转载自《中华心律失常学杂志》年第3期）
自从年法国学者Haissaguerre报道经导管消融起源于肺静脉内的触发灶治疗阵发性心房颤动（房颤）以来，房颤的非药物疗法取得了长足进步。在房颤的节律控制方面，除导管消融外，经胸腔镜途径微创外科消融和经皮穿刺心包途径心外膜消融正成为导管消融的重要补充。而在房颤脑卒中预防方面，目前已经有左心耳封堵术、左心耳套扎术和左心耳切除术等多种可供选择的术式。与房颤的药物治疗相比，这些非药物治疗的优势正得到越来越多的证据支持。然而，必须清醒认识到，现阶段尚无一种疗法能够解决绝大部分房颤患者的问题。譬如，导管消融治疗阵发性房颤的疗效尚满意，但治疗持续性房颤的成功率则大打折扣。在此背景下，联合应用不同的房颤非药物治疗方法以期实现优势互补就成为一种可以理解的临床逻辑。
图为哈特瑞姆心脏医生集团国际顾问：MichelHaissaguerre教授
现阶段的房颤非药物治疗方法联合应用主要包括以下3种组合：①经导管心内膜消融术和微创外科心外膜消融术联合应用。此种术式根据具体的组合形式，又分为一站式和分期式两种。在实施这一手术当中，左心耳通常会被一并切除。②经导管心内膜消融术和经心包穿刺心外膜消融术联合应用。③经导管消融术和经皮左心耳封堵术/套扎术联合应用。理论上，此3种不同的联合治疗方法希冀实现的目标既有类似之处，又有些许差别。房颤心内外科联合治疗的首要的目标是实现更高的术后窦性心律维持率，其次是预防左心耳相关的脑卒中并发症。房颤的经导管心内外膜联合消融，则聚焦在通过彻底阻断跨越心房消融线的传导方面。而对于一站式经导管消融联合左心耳封堵/套扎术来讲，则更强调为房颤导管消融术后复发患者提供及时和持续的脑卒中预防保护。
目前，这几种不同的房颤非药物治疗联合应用在国际上均处于起步阶段。可喜的是，我国学者亦在此领域进行了初步尝试。在本期杂志中，来自国内的4支团队分别报道了他们的初步结果。其中包括持续性房颤的一站式杂交手术（刘兴鹏等[1]）、房颤的分期杂交手术（李浩杰等[2]）、非瓣膜性房颤导管消融+左心耳封堵的一站式介入治疗（何斌等[3]）和心房内外膜联合消融治疗多次消融仍复发的房颤（于路等[4]）。他们的结果一致显示，这些房颤联合治疗术式总体上较为安全，在有效性方面亦显示了潜在优势。在刘兴鹏等[1]的研究中，绝大多数（80%）患者为长程持续性房颤，且平均房颤持续时间长达7年，在平均随访12个月时，一站式杂交手术的成功率为77%。李浩杰等[2]报道的房颤分期杂交手术成功率与之接近，为72%。于路等[4]报道的经导管心内膜联合消融治疗12例复发房颤患者中，术后未再发作心动过速。何斌等[3]报道的病例系列术后窦性心律维持率为84%，且无1例发生脑卒中。这些初步的研究结果表明，在一部分房颤患者，非药物疗法的合理联合应用有其前景，值得继续加强研究。
哈特瑞姆心脏医生集团专家为持续性房颤患者进行一站式杂交手术
然而，在这一背景下，当前一个迫切需要回答的问题是：究竟哪些房颤患者适于接受这类非药物疗法的联合手术？值得强调的是，在房颤的治疗中，联合应用多种非药物疗法不仅会显著推高医疗费用，而且在实践中可能会增加并发症隐患。譬如，对于房颤的一站式杂交手术而言，通常的顺序是外科手术在先，导管消融术在后。因导管消融术中需要给予较大剂量的肝素以维持术中较高的激活凝血时间（ACT），而这势必会对外科术后创面止血产生一定影响。又如，一站式导管消融联合左心耳封堵术中，无论孰先孰后，均会对另一项治疗的操作产生潜在的不良影响。尤需强调的是，目前来自大型中心有经验术者的初步安全性数据并不能代表这些疗法推广应用之后真实世界的并发症水平。据此，现阶段对于房颤非药物疗法的联合应用宜在经验丰富的中心，由有经验的术者针对特定的患者审慎开展。这其中，适应证的选择问题无疑尤其关键。
鉴于最新的房颤指南中尚无非药物疗法联合应用的推荐适应证，笔者提出以下原则与同道商榷：①对于房颤的心内外科杂交手术，宜选择那些预期导管消融成功率低的长程持续性房颤或者经导管消融治疗多次失败的持续性房颤或者阵发性房颤，同时患者一般情况应该能够耐受外科手术。不建议阵发性房颤导管消融失败1次后即推荐进行微创外科手术，因为此种情况下再次导管消融术同样可以获得较高的成功率。②对于房颤的导管消融联合左心耳封堵的一站式介入治疗，建议选择那些预期导管消融成功率不高，但患者脑卒中风险非常高的患者。因为此类患者一旦消融后复发，容易再次发生脑卒中。③经导管心内外膜联合消融的理想适应证目前仍不清楚，但对于那些经心内膜反复消融仍无法阻断的心房消融线，同时临床上存在消融线相关的房性快速心律失常时可以考虑此种疗法。④与患者及其家属就联合治疗的利弊（特别是安全性）进行反复沟通，尊重患者意愿。
（参考文献略）
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