心房颤动是最常见的持续性心律失常，人群发病率为0.95％～2.5％，且随年龄增加而升高。房颤患者血栓栓塞发病率为健康人的5倍，心衰发病率为健康人的3倍；合并房颤的患者，死亡率是正常人的2倍。导管消融已被证实对于抗心律失常药物治疗无效的症状性房颤患者疗效肯定，且被广泛应用于临床。目前，欧美及国内均在众多临床研究证据的基础上，发布了相关指南及共识，以期对房颤导管消融治疗的指征、消融技术等进行标准化指导。 尽管导管消融是被广泛接受及认可的阵发性房颤治疗手段，但不同医疗中心在患者选择、消融术前准备及消融策略方面存在较大差异。尤其对于持续性及长时间持续性房颤而言，因单一肺静脉隔离（PVI）策略疗效欠佳，目前多数中心治疗术式并不统一，仍处于探讨阶段。整体而言，房颤患者导管消融治疗效果与手术中心对指南指导意见的遵循程度相关。因此跨地域及中心的消融手术调查研究可对其临床实践及指南推行起到很大的指示作用。一项涵盖12个欧洲国家35个独立心脏电生理中心的调查研究在此背景下开展。该研究旨在分析欧洲房颤导管消融指南的执行情况和欧洲现行房颤消融策略。研究调查了患者年龄、性别、房颤种类及持续时间、伴随症状、合并症、NYHA心功能分级、心超、抗心律失常药物使用情况、CHADS2评分、抗凝治疗、既往消融手术史等基础参数，分析了消融策略、标测技术、图像整合技术、消融能量、消融能量设置、手术时间及曝光时间等手术相关特征。
一、欧洲中心对导管消融患者的选择符合指南推荐研究共收集个有效患者，平均每个中心12名患者。患者平均年龄60岁，男性72.3％。阵发性、持续性、长时间持续性房颤患者比例分别为52.4％、36％、11.6％。91.4％患者术前至少应用过一种抗心律失常药物，超过三分之二的患者曾使用过2种及以上的抗心律失常药物。其中，氟卡胺及胺碘酮应用最为广泛。调查显示，胺碘酮是最有效的房颤治疗药物，但其同时也是患者耐受性最差的药物，24.2％的患者因无法耐受而终止服用胺碘酮，停药率为其他抗心律失常药物的3倍。中位房颤病史为4年，95.5％患者为症状性房颤患者，常见症状为心悸、乏力，超过70％的患者存在两种以上不适症状。近三分之二的患者合并高血压，仅有极少数阵发性患者（2.4％）存在心脏收缩功能不全，中位左房直径为43mm。20.9％的患者既往曾接受过房颤导管消融，其中接受两次及以上导管消融患者非常少（1.7％）。 目前，34％的欧洲中心将导管消融作为房颤的一线治疗方式之一。接受导管消融作为一线治疗的患者多为年轻患者（中位年龄56岁），近期房颤发作史（中位时间3年内），绝大多数无器质性心脏病变，血栓栓塞风险较低。患者基本资料与我国目前临床实践相吻合。通过对照HRS/EHRA/ECAS专家共识可以发现，大多数中心对于房颤消融患者的选择遵循指南精神，接受导管消融的患者中87.4％为药物治疗无效的症状性阵发性房颤患者。调查结果显示，俄罗斯中心比西欧中心更好的遵循指南提出的消融指征。同时，仅6.2％的患者接受导管消融作为房颤一线治疗，这些与指南仅在极少见的临床状况下推荐导管消融作为一线治疗的精神相吻合；7.4％的消融患者存在左心功能不全的表现，这与指南推荐也高度一致。调查显示超过95％的导管消融患者为症状性房颤患者，其中近半数患者表现有3种以上的症状。尽管胺碘酮的应用常伴随严重不良反应，但近70％的患者在接受消融前服用胺碘酮控制房颤。目前在我国，用于房颤复律及维持窦律的药物并不多，胺碘酮被大范围应用。基于胺碘酮存在较多副作用，导管消融作为有效且安全的替代治疗手段，对于年轻症状性、无器质性心脏病变的房颤患者是合理的。
二、欧洲中心对房颤患者的术前抗凝要求更严格尽管接受调查的中心中，84％的患者CHADS2评分为0分或1分，术前接受口服抗凝治疗的患者仍占85.1％，其中67.7％CHADS2评分为0分的阵发性房颤患者，术前曾发生卒中或短暂性脑缺血的患者仅为4.5％。在术前抗凝治疗方面，与指南要求对持续性房颤患者及具有中高危栓塞事件风险的患者进行术前抗凝不同，欧洲调查显示：绝大多数接受导管消融的患者术前均接受了口服抗凝治疗。这提示欧洲中心术前抗凝治疗的选择并不完全基于患者血栓事件的风险，其对房颤导管消融术前的抗凝要求更严格。调查中比较有趣的是，约5％接受导管消融的患者为无症状性房颤患者，这一比例比另一项欧洲调查研究的13％明显降低，这提示针对这一人群的消融治疗目的并非缓解症状，如为终止口服抗凝药的使用。需要注意的是，目前指南明确指出，导管消融不应作为替代抗凝治疗的手段而用于治疗房颤。
三、欧洲中心的消融术式选择基本符合指南研究覆盖的临床实践在消融手术方面，接受调查的中心中，仅1.6％的患者接受了右房线性消融。单纯的局灶性消融比例为6.9％，其中57％的局灶位于肺静脉及周围区域，其余的触发灶位于肺静脉外的区域。尽管目前指南推荐对明确的房颤触发灶进行直接消融，但仅有极少数的中心（4.6％）将此策略与PVI或其他附加消融策略联合应用。未以肺静脉为消融目标的手术方式包括：线性消融、心房碎裂电位（CFAE）消融和／或神经节消融，接受这些额外消融术式的患者比例为48％。其中，附加策略采用线性消融的实施比例最高，占37.7％，且大多数为位于左房顶部的线性消融。17％的患者术中接受了CFAE消融，其中84％达到了碎裂电位消失终点。总体而言，仅0.1％的手术将CFAE消融作为唯一的消融策略。实施神经节消融策略的中心比前者更多，约20％的患者在房颤消融术中接受了神经节消融。 单纯PVI在66.9％的阵发性房颤患者中被作为唯一的消融策略，但在持续性及长时间持续性患者中，比例明显降低。对于持续性房颤患者，线性消融是附加消融技术的首选；而对于长时间持续性房颤，线性消融＋CFAE消融的联合策略的应用更多。调查结果显示，PVI作为阵发性房颤患者的标准术式足够有效。相反，长时间持续性房颤往往需要更大面积的消融，不同中心方法差异很大。除不同国家部分中心仅采用单纯PVI策略外，其他中心采取的消融策略不尽相同。意大利中心更多的实施PVI＋线性消融＋神经节消融组合；法国中心更多采用PVI＋线性消融或PVI＋CFAE消融＋线性消融；俄罗斯中心更多使用PVI＋线性消融或PVI＋CFAE消融＋线性消融＋局灶消融。 从以上调查结果可了解，欧洲中心在消融技术方面，PVI仍然被视为所有类型房颤患者的消融基础，且93％的患者PVI效果在术中得到验证，这与指南及共识要求相吻合。从目前结果来看，右房线性消融已基本被摒弃，而局灶性消融亦与PVI联合应用。然而需注意的是，指南提出针对明确肺静脉外触发灶进行局灶消融的要求仅有少数中心应用。
四、欧洲中心对消融效果的判定仍低于指南要求调查显示，最常采用的策略为PVI术式（98.7％），86.8％的手术对全部肺静脉进行隔离消融，95％的手术实现了PVI的消融终点，其中90％的患者接受了位于肺静脉前庭部位的隔离术，92.9％的手术通过术中判定肺静脉传出或传入阻滞来验证PVI的成功。尽管线性消融是目前除PVI以外最常采用的附加消融策略，然而，与指南要求不同的是，在接受调查的欧洲中心中，仅43.3％的手术在术中通过起搏或激动标测验证消融线的完整性。双向阻滞的验证在二尖瓣峡部消融后得到更好的验证（83％），仅三分之一的左房顶部线消融通过适当的方法被验证。 总体而言，单纯肺静脉消融对于阵发性房颤患者通常已经足够，但非阵发性房颤患者常常需增加肺静脉以外的附加消融损伤。线性消融策略是应用最广泛的附加消融手段，最常实施的是位于左房顶部的线性消融，其次为二尖瓣峡部消融。大部分中心进行左房顶部消融线的方法基于经验，仅有少数中心在完成消融线后进行了双向阻滞的验证，如此操作不可避免的增加了术后手术相关性房扑的发生率，这与指南要求大不相同。与目前文献报道相一致，CFAE消融常在肺静脉消融后被实施，特别是在非阵发性房颤患者中，附加CFAE消融的比例更高，这表明CFAE消融作为单一的消融策略疗效欠佳，同时，CFAE消失似乎是比消融中房颤终止更为适合的消融终点。
五、欧洲中心广泛应用辅助消融技术68％的手术中应用了环形标测导管，72.7％的手术采用了电解剖标测系统进行辅助，CARTO系统比NavX系统的应用稍多（58.5％vs.41.5％）。按照指南要求，为尽可能避免肺静脉内的消融损伤，三维电解剖标测与图像整合技术被广泛应用，以期在术中更清晰的判定肺静脉口解剖。60.5％的手术联合了图像整合技术，其中包括术前CT扫描或MR，术中肺静脉造影及心腔内超声。仅有4个中心共7.3％的病例采用了遥控导航系统辅助，且多数在病例数较多的中心。其中磁导航系统的应用更多（90.6％）。因不同中心接收的房颤患者房颤类别、临床状况、消融术式及消融导管或能量不同，消融结果、手术时间及X线曝光时间也有很大差异。尽管绝大多数中心应用三维电解剖标测系统辅助消融手术的实施，目前三维系统相较于传统X线透视的优势并未经大规模随机临床研究证实。与其他研究结果相一致，随着三维电解剖系统的应用越来越广泛，整体手术时间及X线曝光时间均呈现逐渐缩短的趋势。
六、替代消融能量仍处在起步发展阶段作为主要应用的射频能量消融，开放灌注盐水消融导管应用最为广泛，其余为封闭灌注消融导管、4mm消融导管及多极消融导管。在应用开放灌注消融导管的手术中，温度设定及能量输出多为43℃，平均33W，有效中位消融时间为39分钟，中位消融次数为45次。整体中位手术时间为分钟，X线曝光时间为30分钟。在调查中，射频以外的替代消融能量应用尚不广泛，4.1％的中心实施了冷冻消融，0.3％的中心实施激光球囊消融。同射频能量相比较，冷冻消融的消融时间与射频消融时间相近，但总手术时间呈现缩短趋势，X线曝光时间略长于射频消融。 调查结果显示，应用最为广泛的消融导管为开放灌注消融导管，这不仅由于此导管更易获得，同时与其安全性和消融损伤的确实性有很大关系。在消融能量选择方面，射频能量占据绝对主导地位，包括冷冻消融等替代能量已经在少数中心开展，相信随着冷冻消融随机临床研究结果的不断涌现，冷冻消融在仅需采取PVI策略的阵发性房颤患者中应用将更加广泛。
七、总结
总体而言，欧洲施行房颤消融的中心很好的遵循了指南及共识文件的指导。与指南相一致，房颤消融术主要应用于相对年轻的无器质性心脏病变的症状性患者。绝大多数患者为阵发性或持续性房颤且对至少一种抗心律失常药物无效，仅有很少的长时间持续性房颤患者接受了导管消融。这一结果体现了指南中明确的临床实践，即导管消融对阵发性房颤患者具有明确疗效；但对于长时间持续性房颤患者而言，导管消融的治疗成功率较低，仍需要更加深入的心律失常机制及消融策略的相关研究。近年来冷冻消融及接触力监测导管的临床应用，在一定程度上进一步提高了房颤消融的有效性，相信在不远的将来，这些辅助消融能量及技术将会再一次改变房颤消融的历史。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
转载须经授权并请注明出处。
扫描下方，专治白癜风复方川芎酊转载请注明：http://www.yuhexiang.net/zfxfczz/1251.html
