据统计，全球共有万房颤患者，占世界人口的0.5％。经预测，房颤的发生率将随老龄化人口稳步增长。我国房颤发病率为0.8％，估计有～万房颤患者。房颤可导致心衰、脑卒中等严重并发症，且房颤患者的卒中风险较普通人高出5倍。房颤所致脑卒中具有高病残率、高致死率、高复发率，严重威胁患者生命安全。但是中国房颤患者的血栓管理一直被忽视，口服抗凝药物的使用远低于西方国家。所以，我国房颤患者的血栓预防刻不容缓。究竟应该选择药物、左心耳封堵，还是导管消融治疗值得探讨。1月22日，国家卫生计生委能力建设和继续教育中心举办的“心房颤动综合管理专项能力培训项目”（中国房颤周）的现场直播中，上海交通大医院心血管内科主任李毅刚教授就此话题同与会者展开了激烈探讨。
药物抗凝
对于房颤患者发生脑卒中的风险预测，推荐使用CHA2DS2-VASc评分（推荐级别Ⅰ）：充血性心力衰竭、高血压、年龄在65~74岁范围、糖尿病、血管病变各计1分，既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史及年龄≥75岁各计2分。推荐评分≥2分的患者需口服抗凝治疗，0分的患者无需抗凝，但对于1分的患者，指南尚未能明确治疗策略，主要根据患者个人意愿。
多项循证证据证实，新型口服抗凝药物（NOAC）在预防非瓣膜病房颤患者发生脑卒中方面优于华法林，且安全性高，能降低出血的风险。年的ESC房颤管理指南推荐NOAC用于预防总体房颤患者脑卒中，而EACTS指南优先推荐使用NOAC作为房颤初始口服抗凝治疗，而非华法林。同时指南推荐对于口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评估，寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正，一旦患者出血，应按照房颤患者抗凝治疗期间活动性出血的管理流程进行管理。（Table1）
Table1
房颤患者抗凝治疗期间活动性出血的管理流程
对于出血事件后抗凝治疗的重启，年欧洲房颤管理指南明确指出，出血停止后应考虑重启抗凝治疗。指南提出，所有符合条件的房颤患者出血事件之后都应考虑重启口服抗凝剂（OAC），并考虑不同的OAC和卒中预防干预措施，以改善出血和卒中危险因素管理。（Table2）
Table2
出血事件后抗凝治疗的重启流程
左心耳封堵
多项临床试验结果证实，左心耳封堵术（Watchman装置）整体有效性与华法林相似，但出血性卒中发生率低于华法林，总死亡率并无区别，目前已成为不能或不愿耐受长期抗凝或高出血风险患者的替代疗法。左心耳封堵术的临床选择（Table3），关于Watchman装置最新5年研究结果综合分析证实，对于非瓣膜性房颤患者，使用Watchman装置治疗替代华法林治疗可使得致残或致命性卒中减少55％，主要是由于出血性脑卒中显著降低80％，同时联合数据显示，非手术相关大出血降低52％，全因死亡率降低27％。抗凝药禁忌患者注册研究ASAP表明，使用Watchman装置治疗可降低77％的华法林禁忌患者单独使用阿司匹林治疗引起的缺血性脑卒中的发生。且在真实世界中使用Watchman装置会使手术成功率升高，可有效降低卒中风险。但单独行左心耳封堵术并不能解决房颤疾病的根源，根源的存在仍是行封堵术后患者最苦恼的问题。
Table3
左心耳封堵术的临床选择
一站式联合手术
指南指出，“以患者为中心”的诊疗方案有利于提高患者的依从性，而患者的依从性是影响药物、左心耳封堵或导管消融选择的重要因素。导管消融是治疗房颤的重要手段，但指南中明确指出，对于高卒中风险的患者，房颤消融术后仍需要抗凝，可见导管消融术的初衷并不是为了停止抗凝。所以，对于不能及不愿意终身口服抗凝药或高出血风险的房颤患者，导管消融联合左心耳封堵术是最佳的治疗选择。两手术联合，同台操作，一次成功，手术耗时较短，不仅有效控制心脏节律并且还可以有效地预防卒中，从而消除症状、提高生活质量；另外还可以节省手术器械耗材，减少手术费用及住院时长，减少房颤复发，使患者从中获益。
总结
房颤血栓预防应使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，且无论房颤患者有无卒中风险均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防。对于口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分，寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正。同时优先推荐NOAC用于非瓣膜性房颤患者卒中预防。应注意的是，虽然导管消融是治疗房颤的重要手段，但房颤消融不能以停用抗凝药物为目的。
左心耳封堵术可预防在左心耳内血栓的形成，从而降低房颤患者由血栓栓塞引发长期残疾或死亡的风险。左心耳封堵术治疗房颤的出血风险显著低于华法林，且不需频繁验血，有效改善患者生活质量。所以，对于卒中高风险，且不愿或不能长期服用抗凝药物的患者可选择左心耳封堵术。同时对于症状明显的卒中中高危人群，可进行导管消融联合左心耳封堵一站式治疗，既解决心率控制，又解决血栓管理。
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