高事件风险，低抗栓比例
中国合并房颤AMI患者
抗栓治疗现状亟待改善
中医院杨跃进杨进刚
杨跃进教授
杨进刚教授
近日，有关合并心房颤动（房颤）急性心肌梗死（AMI）患者抗栓治疗的中国AMI注册（CAMI）研究分析结果发表于《BMC心血管疾病》[BMCCardiovascDisord,17(1):2]杂志，其结果提示中国伴房颤的AMI患者院内死亡风险和复合不良事件风险显著增高，而接受包括华法林在内的三联或二联抗栓治疗的比例则非常低，其现状亟待改善。本期我们邀请中医院杨跃进教授、杨进刚教授对此项研究进行深入分析和点评，并结合相关指南、研究分析合并房颤急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗选择，希望对读者的临床实践有所启示。
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CAMI研究揭示
中国合并房颤AMI患者真实治疗现状
研究设计及基线资料CAMI研究是一项在真实世界进行的前瞻性、多中心注册研究。在CAMI研究近期分析的一项研究中，共纳入年1月-年9月中国家医院的例AMI患者，在排除例未确诊AMI患者，例在住院期间转转诊患者后，例患者被纳入此项分析，其中例（3.0%）患者在住院期间记录到了房颤。
对患者基线资料进行分析提示，与无房颤患者相比，合并房颤患者的年龄较高（73岁对63岁，P＜0.01），女性更多（35.1%对25.5%，P＜0.01），罹患合并症如高血压（59.3%对51.2%，P＜0.01）、心力衰竭（7.7%对2.4%，P＜0.01）、卒中（17.8%对9.2%，P＜0.01）的比例更高，较少表现为ST段抬高型心肌梗死（STEMI，65.7%对76.0%，P＜0.01）。
在风险评分方面，房颤患者CHA2DS2-VASc≥2分（66.1%对45.5%，P0.01）及HAS-BLED≥3分（21.4%对10.8%，P0.01)比例均显著升高，GRACE评分也显著升高（分对分，P0.01）。
与无房颤患者相比，房颤患者较少接受再灌注和（或）血运重建治疗（35.9%对48.3%，P0.01），经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例也较低（29.7%对40.5%，P0.01）。
合并房颤AMI患者抗栓治疗比例较低房颤患者接受双联抗血小板治疗的比例显著低于非房颤患者（78.0%对86.3%，P0.01），接受肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠的比例则相似（表1）。接受口服抗凝药（OAC）治疗的比例则非常低，3.5%的患者在院内接受华法林抗凝治疗。出院时，接受双联抗血小板治疗的房颤患者比例下降了1.8%，接受华法林抗凝治疗的比例也仅上升了1.6%，没有患者接受新型OAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）治疗。
合并房颤AMI患者终点事件风险较高房颤患者院内死亡率（包括死亡及放弃治疗）显著高于无房颤患者（25.2%对7.2%，P＜0.01，表2）。死亡、放弃治疗、再梗死、心衰或卒中是两组患者的常见不良事件但发生率不同（表2）。多因素回归分析表明，房颤是患者院内死亡（比值比1.88，95%可信区间1.27~2.78）和复合不良事件（比值比2.11，95%可信区间1.63~2.72）的独立预测因素。
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CAMI研究分析：
高事件风险、低抗栓比例现状亟待改善
中国ACS患者房颤发病风险分析既往其他国家的数据提示ACS患者并发房颤的比例约为2.3%~21%，本研究则提示中国ACS患者约有3%并发房颤，此较低比例可能与以下原因有关。①患者平均年龄较低，年龄是ACS患者并发房颤的最常见危险因素，CAMI研究中患者平均年龄仅63岁。②接受再灌注治疗比例较高，既往研究提示再灌注治疗（尤其是PCI）的广泛使用与房颤发生率下降相关，CAMI研究中有48%的患者接受再灌注治疗，42.2%接受PCI。③充分的药物治疗，CAMI研究中多数患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或β受体阻滞剂治疗，这些药物在既往研究中显示出可以降低晚发房颤的发生风险。
合并房颤ACS患者终点事件风险仍不可忽视合并房颤会显著影响ACS患者的临床结局，CAMI研究提示，房颤患者的院内死亡、再梗死、卒中、心力衰竭、复合不良终点事件均显著升高，这可能与患者基线风险即较高、接受血运重建及联合抗栓治疗比例较低等相关。由于房颤是AMI患者院内死亡和复合不良事件的独立预测因素，故对于此部分患者，应加强重视与干预，给予及时的血运重建及药物治疗，以期降低房颤发生率，改善临床结局。
合并房颤ACS患者抗栓不足现状亟待改善既往研究报道合并房颤ACS患者接受三联抗栓治疗的患者比例仅5.7%~15.6%。CAMI研究提示中国患者此比例更低，仅1.7%，这可能与担忧三联抗栓治疗所带来的出血风险相关，较低的联合抗栓治疗比例也使患者的终点事件风险居高不下，此现状亟待改善。
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遵循指南，给予患者合理的抗栓药物及疗程
合并房颤的ACS患者面临血栓栓塞并发症和动脉粥样硬化血栓形成的双重血栓风险，既需要抗凝治疗，也需要抗血小板治疗，患者的出血风险也随之升高。
抗栓需求与出血风险的叠加要求临床医师更合理审慎地制定抗栓策略，可采用CHA2DS2-VASc、HAS-BLED等评分评估患者出血及缺血风险，根据患者不同风险个体化制定联合治疗策略和疗程，年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）房颤管理指南对需同时接受抗凝和抗血小板治疗的ACS人群给予了具体药物和策略推荐（表3、图1）。
图1年ESC/EACTS房颤管理指南推荐流程
由于WOEST研究[Lanct,():]提示，华法林联合氯吡格雷二联抗栓与华法林联合氯吡格雷、阿司匹林三联抗栓相比，出血并发症风险显著降低而血栓时间风险未升高，相关指南也推荐OAC联合氯吡格雷的双联抗栓方案，如年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）冠心病双联抗血小板治疗时程指南即推荐三联抗栓时间建议越短越好（具体时程仍需进一步讨论），可过渡为OAC+氯吡格雷二联抗栓治疗。
ATLASACS2-TIMI51研究提示ACS患者应用利伐沙班可降低心肌梗死风险，正在进行中的GEMINI-ACS-1研究等将给予我们更多循证医学证据，其结果值得期待。
综上所述，中国合并房颤ACS患者终点事件风险较高而接受规范联合抗栓治疗比例较低，由于此部分抗栓需求与出血风险叠加，更应充分评估其缺血和出血风险，个体化选择抗栓治疗药物和治疗时长，以期最大化临床获益。
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