11月24日，由国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心主办，中国生物医学工程学会心律分会、北京心脏学会协办，浙江大学医院承办的“心房颤动综合管理专项能力培训项目”第10期学术活动在杭州举行。在本期学术活动上，医院许轶洲教授为参会者详细讲解了房颤导管消融的围术期管理。
许轶洲教授作报告。一．开展医院及医务人员的要求
许轶洲教授首先介绍了房颤导管消融术的发展现状。导管消融已经成为我国房颤治疗的主要手段之一，为国内医生认可和采用，医院逐年递增，大型心脏中心已逐步形成具有自身特色的术式和流程。医院还处于摸索中，对整个围术期的流程还不甚熟悉。
开展房颤导管消融术，对医院有一定的要求，医院要具备单臂X光机、血压监测、抗凝监测、包括基础麻醉和全麻的麻醉能力、心外科急诊手术的能力，以及经胸、经食管超声心动图和心内超声。
对医务人员的要求包括以下方面：（1）训练有素的导管消融介入医生，（2）一般射频操作要达到50~例，（3）房颤导管消融超过20例，（4）熟悉心包穿刺技术，（5）医疗、护理和技术人员要有足够的经验，尤其要熟悉经左心输液系统的处理、长时间麻醉患者的护理以及床旁抗凝监测技术。
二．房颤导管消融术前管理
1.术前处理
房颤导管消融术前处理包括以下几方面：（1）抗凝，（2）药物：非抗心律失常药物继续应用，抗心律失常药物停用4个半衰期，胺碘酮继续应用，对房颤有效的抗心律失常药物可继续使用，（3）TEE除外左房血栓，术前1~2天内检查，（4）其他影像学检查，（5）签字，（6）术前6小时禁食，可予导尿。
2.实验室检查
术前实验室检查，（1）血、大便、小便常规检查；（2）肝、肾功能、血电解质化验；（3）凝血指标检查：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、血浆纤维蛋白原（Fib）；（4）血源性传染病标志物指标检查：HBsAg、Anti-HIV、TP-Ab和HCV-Ab。
3.心电图
记录窦性心律时和心律失常发作时的12导常规体表心电图，常规行24小时动态心电图监测，如一次动态心电图未能记录到频发房早、短阵房速和房颤，可再次行动态心电图检查，以便根据心律失常发作情况评价触发因素和房颤基质因素两者之间的比重。
4.影像学检查
4.1常规心脏彩超检查（TTE）
TTE检查左房内径、射血分数、有无解剖结构异常、有无舒缩活动异常。
4.2经食管超声心动图（TEE）
TEE检查了解左房有无血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗1个月后复查，在证实血栓消失后再行导管消融治疗。
4.3左房CT或MR三维重建
左房CT或MR三维重建检查旨在明确左房、肺静脉的解剖结构以及血栓情况。
5.术前抗凝
CHADS2评分≥1以及评分为0但房颤持续的患者，需口服华法林、INR达标2~3至少3周，术前肝素或低分子量肝素（LMWH）过渡。若为阵发性房颤患者，CHADS2评分为0，华法林或阿司匹林75~mg/d均可。术前房颤发作患者，需在手术当日或之前行TEE排除左房血栓。
年ESC房颤管理指南更新明确，新型口服抗凝药（NOAC）可作为维生素K拮抗剂（VKA）替代之选，用于房颤导管消融患者围术期抗凝治疗（IIa级推荐）。
三.术中处理和对策
术中注意监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），抗凝治疗，镇静和镇痛，处理并发症。
1.术中抗凝
所有患者静脉给予肝素，穿刺房间隔成功后即刻给予抗凝治疗。肝素初始静推剂量~IU/kg，随后给予15~18IU/kg/h或每小时静推0IU。ACT监测至少s，可达~s。导管从左房撤除后停止使用静脉肝素。
2.镇静和镇痛方案
术中镇静和镇痛首选咪唑安定联合芬太尼，也可选吗啡或杜冷丁。许轶洲教授称医院采用的方案是生理盐水50ml、咪唑安定20~30mg、芬太尼0.5mg，微泵5~10ml/h注射，根据血压、心率、氧饱和度调整速度。
其他方案：消融术前采用芬太尼50μg（0.8μg/kg）、咪唑安定2mg（0.03mg/kg）；芬太尼0.8~2μg/kg术中维持，芬太尼2μg/kg时仍有疼痛可追加咪唑安定1mg。
四.术后观察和随访
导管消融术后要持续抗凝、止血及支持治疗。抑制迷走反射，常用阿托品。低血压时需除外心包填塞。术后3~5天常有心前区不适，有时伴发热，可用阿司匹林治疗；持续有症状及心包积液时需用皮质激素。术后6~10天的晚期发热，选择增强CT检查除外食管心房瘘，伴或不伴神经系统症状者均需检查。
1.术后抗凝
所有患者手术当天夜间或次日给予华法林。皮下注射LMWH或静注肝素过渡，直到INR≥2。华法林持续应用至少3~6月。此后是否抗凝目前尚无广泛共识。建议CHADS2评分≥2的患者长期华法林治疗，INR目标2~3。其他患者根据个体情况具体处理。
2.预后监测
房颤导管消融术的理想结果应是术后无房性心律失常复发。多数中心所用临床成功的定义是，无症状性心动过速，及术后1个月、3个月、6个月随访24~48小时Holter证实无房颤。研究显示，术后3个月内复发者30%~50%以后无房颤或房扑。目前大多数主张术后服用3个月胺碘酮，可能有利于逆转心房重构和维持窦律。
准确评价房颤负荷取决于心电监测时间。增加到7天Holter监测，可增加记录到房颤复发的敏感性。目前越来越多地采用植入装置准确评价房颤负荷，如植入式循环记录仪。
3.晚期评价
心脏超声有助于明确左室功能改善及左房缩小。目前环肺静脉电隔离术式可大大减少肺静脉狭窄发生，故是否常规行MR/CT尚有争议，或仅限于有疑似症状者。由于缺乏长期随访资料，建议即使已“治愈”的患者，保持每隔6~12个月的心律随访。
心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版刘明玉王雪萍赞赏
转载请注明：http://www.yuhexiang.net/zfxfczz/3905.html
