年ESC发布的心房颤动管理指南中提到，年全世界范围内房颤影响到约万人，在20岁以上人群中患病率约3%。而随着人均寿命与高血压、冠心病、肥胖等危险因素的不断增加，房颤会变得更为常见。
编写：MajorTom
审阅：医院心血管内科郑博副教授
图1部分房颤患者的感受……
在药物控制节律时代，大多数研究认为，房颤的心率控制与节律控制两种策略可以获得相似的死亡率与血栓栓塞率。不过，随着近年来导管消融技术的不断进展，未来节律控制有希望优先于心率控制，尤其在阵发性房颤患者中。
哪些患者可以选择心室率控制？①高龄、虚弱的患者；
②症状EHRAⅠ-Ⅱ级（Ⅰ级：无症状；Ⅱa级：轻微症状但日常活动完全不受影响；Ⅱb级：日常活动无影响但患者因症状而苦恼；Ⅲ级：日常活动受症状影响；Ⅳ级：日常活动因房颤中断）且对窦性心律无需求的患者；
③维持窦律带来获益不能抵消抗心律失常药物与射频消融风险的患者；
④包括导管消融在内节律控制失败后的患者；
⑤心率控制应该作为节律控制的基础治疗，因为节律控制下仍可能存在反复复发。
心室率控制策略的缺点①房颤持续存在使心房收缩功能丧失，由此产生的心房电与结构重构可能使房颤更加难以转复；
②心房逐渐扩大，血栓栓塞风险增加；
③部分患者心室率难以控制，尤其在运动时可能产生明显症状；
④心室率控制后，部分敏感患者仍然因为心律不齐而存在心悸；
⑤控制心室率的药物可能引起传导阻滞与心动过缓，在阵发性房颤与老年患者中更为常见。
房颤的长期心室率控制目标在房颤患者中，因为心房无法贡献心输出量，因此理想心率应较窦性者心率快。另外，对于不同患者的心室率控制也不应千篇一律，比如对于HFpEF患者来说，相对慢的心室率可以增加心室充盈而改善心功能。
此前的指南，往往推荐与窦性心律相似的心率控制策略（类似于静息时60-80bpm，轻度运动时90-bpm）。但在年发表在NEJM上的RACEⅡ研究中，将名永久性房颤患者随机分配进入宽松策略（静息心率＜bpm）或严格策略（静息心率＜80bpm，轻度运动＜bpm），主要终点设置为心脏性死亡、心衰住院、卒中、系统性栓塞、出血与致命性心律失常的复合终点。
随访3年后，宽松策略组有86%达成目标心率，严格策略组仅有53%达成目标心率。最终在宽松策略组有12.9%出现主要终点，严格策略组有14.9%，宽松策略并不劣于严格策略（非劣效界值设置为-2%）。在随后的分析中发现，两种策略间心脏重塑、生活质量也并没有显著不同。
图2RACEⅡ研究中的主要终点率
根据目前最新的年ESC房颤管理指南，一线心室率控制目标推荐设置为静息时＜bpm（Ⅱa类推荐）。
但如果患者在宽松目标下仍存在明显症状、左室功能恶化或已安装CRT，可以考虑更为严格的心室率控制，具体操作为：
①静息时心率＜80bpm；
②在植入CRT的患者中可以达到持续双心室同步；
③评估运动期间的心率，在25%的运动时间内心率是否＜bpm；
④在植入CRT的患者中，评估在运动期间是否依然可以双心室同步；
⑤在调整为严格的策略之后，需要进行24小时Holter监测以观察安全性（植入CRT的患者除外）。
不过，年AHA房颤管理指南推荐症状性房颤患者严格控制心室率（静息＜80bpm，Ⅱa类推荐），无症状且心功能保留的患者中才推荐宽松控制心室率（静息＜bpm，Ⅱb类推荐）。我国年的房颤专家共识与AHA推荐相同。
如果患者合并有心功能不全，过于严格的心室率控制可能会导致患者出现乏力、运动耐量减低等症状，甚至可能增加患者的死亡风险。因此，各指南对心衰合并房颤的心室率控制目标如下：
年ESC心衰指南：静息心率60-bpm
年AHA心衰指南：静息心率＜80-90bpm，轻度活动时＜-bpm
尽管指南中存在各种推荐，仍然需要根据患者的运动需求、房颤类型（阵发、持续或永久）、患者年龄、合并疾病、是否存在心衰等因素进行个性化管理。
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