心房颤动——隐形的杀手
何勃，医学博士，医院心内II科副教授、副主任医师，留美访问学者，擅长各种快速性和缓慢性心律失常的诊断及介入治疗，获华夏医学科技奖一等奖1项，主持国家自然科学基金青年基金项目1项，主持湖北省卫计委青年人才项目1项，参与国家自然科学基金8项，发表SCI论文十余篇，参编参译著作4部。
什么是心房颤动？??
我们正常的心脏跳动是由一个叫窦房结的部位有规律地发出电信号激动心房后，通过房室结、希氏束、左右束支下传激动心室，引起心室有规律地收缩射血所致（图1）。左心室收缩将血液射入体循环输送至全身，右心室收缩将血液射入肺动脉进行气体交换，从而使血流在整个心血管系统内有条不紊、周而复始地工作。
图1心脏传导系统
心房颤动（简称房颤）时，窦房结有规律发出电信号的功能被心房的快速电活动抑制，整个心房的电活动处于快速而紊乱的状态，心房跳动的频率可达每分钟～次，而心室跳动（引起心脏射血）的频率也可达每分钟～次，而且很不规则（图2）。正常人心跳是“咚哒、咚哒、咚哒”，房颤患者的心跳是“咚咚咚咚哒，咚咚咚咚咚哒，咚咚咚哒”，很不规则。房颤是临床上最常见的持续性快速性心律失常。
图2房颤心电图
心房颤动有什么危害？
房颤带来的最大危害是引起脑卒中，即中风。房颤患者发生脑卒中的几率是没有房颤的人群的5-6倍。当心脏处于房颤状态时，左心房内的血液流动缓慢或停滞，进而形成血栓。所谓“流水不腐，户枢不蠹”，正常情况下血液在血管内正常流动是很难形成血栓的，但是房颤病人的心房，尤其是左心耳，由于心房跳动太快，丧失了机械收缩功能，使得一部分血液始终留在同一位置，时间长了自然形成附壁血栓。一旦形成的血栓脱落，血栓就会顺着血流游走到全身的大血管内，随着血管管径变细，哪里通不过就堵在哪里。一旦发生堵塞，这一支血管供血的组织无法获得氧合血液就会缺血坏死，堵到四肢血管形成坏疽、堵到内脏血管形成内脏器官局部坏死、堵到脑部血管形成大面积脑栓死，即中风。除了引起血栓栓塞外，长期房颤还可以引起心脏扩大和心功能不全。
图3房颤导致脑卒中
心房颤动有哪些危险因素？
可能导致房颤的危险因素很多，高血压、糖尿病、冠心病最为常见和重要。有一部分危险因素是可逆的，比如甲亢、手术应激等，去除这些危险因素后，房颤可好转。此外，房颤和生活方式有很大的关系，作息不规律、长期熬夜、经常处于焦虑和紧张状态、大量饮酒、浓茶和咖啡，都会增加房颤的发生。肥胖、活动减少及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征也会促进房颤的发生，对这些危险因素进行严格控制，可降低房颤的发生率。
心房颤动有哪些表现？
房颤最典型的症状为心悸，多数患者会描述为“心跳的厉害”、“心脏乱跳”、“心脏跳到嗓子眼了”等等；但是相当一部分患者没有任何症状，只是做心电图检查时才发现。患者没有症状不等于没有危害，许多没有症状的患者一发病即表现为血栓栓塞，故称房颤为“隐形的杀手”。
部分患者直接以脑卒中作为房颤的首发表现，突然出现面瘫、肢体乏力、言语困难等脑卒中危险信号时，医院就诊或拨打“”急救电话。其他提示可能发生卒中的信号还包括突然出现麻木感(尤其是一侧身体的)、意识障碍(或者说话/理解困难)、一侧或双侧眼球视物模糊、行走困难(或者眩晕、失去平衡)、不明原因的剧烈头痛。
少数患者则以外周血管栓塞或内脏血管栓塞为首发表现，如突出现肢体疼痛伴紫绀、突然出现腹痛等。
心房颤动怎么预防和治疗？
中医有言：未病先防，既病防变，愈后防复。《黄帝内经》曰：“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”可见预防很重要。在具有房颤危险因素但还没有进展为房颤时就进行危险因素的控制，避免房颤的发生，称之为房颤的预防，亦即房颤的上游治疗。措施包括控制体重、控制血压、控制血糖、规律作息、适度活动等。但需要注意的是，并不是发生房颤后上游治疗就不再重要。积极的危险因素控制后，部分患者房颤可逆传，即使不能逆转，危险因素管理好的患者，房颤治疗的效果也更好。
对于房颤已经发生，更需要积极的治疗。房颤的治疗原则主要有以下几个方面：
1.预防血栓栓塞：包括抗凝治疗和左心耳封堵。抗凝治疗药物首选新型口服抗凝药，如达比加群、利伐沙班等，尽管价格昂贵但安全性较好，药物相互作用较小。如经济条件不允许，可选择传统的治疗药物华法林，廉价且购买较为方便，但要定期监测凝血功能。如果应用了抗凝治疗仍然发生血栓栓塞或导致出血无法继续使用抗凝药物，可考虑行左心耳封堵手术预防房颤导致的血栓，因为心房颤动导致的血栓90%来自左心耳。
图4左心耳封堵
2.转复和维持窦性心律：没有房颤，就不会有房颤导致的血栓。恢复和长期维持窦性心律从理论上讲是最有效的治疗措施。急性房颤，可使用药物复律（常用的有胺碘酮、普罗帕酮）或直流电同步电复律。窦性心律的长期维持包括药物和经导管射频消融和冷冻消融。尽管口服抗心律失常药物维持窦性心律有一定的效果，但长期服用抗心律失常药物的副作用发生率较高，药物治疗带来的益处在一定程度上被其副作用所抵消。大部分阵发性房颤都是由肺静脉起源的快速电活动所诱发，通过导管消融隔离肺静脉和心房，阻断肺静脉电活动传向心房，就可阻止房颤的发生。经导管消融术能在一定时间内根治房颤，维持窦性心律的效果明显好于药物治疗。
图5房颤射频消融（上图）和冷冻消融（下图）
3.控制心室率：急性房颤发作通常伴有快而不规则的心室率，导致患者出现明显的心悸症状，且过快的心室率往往诱发或加重心肌缺血和心功能不全，故需要控制心室率在一定范围，通常次/分，以缓解症状。部分患者房颤很顽固，无论如何也不能恢复窦性心律，或即使恢复窦性心律但也不能维持，这时只能退而求其次，进行心室率的控制，将心室率控制在可接受的范围内，多为次/分，避免患者出现心悸症状和长期过快的心室率导致心脏扩大和心功能不全。常用控制心室率药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮等。
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